廣東全面開(kāi)展醫(yī)共體醫(yī)保支付改革 醫(yī)共體可申請(qǐng)“醫(yī)保包干”
近日，廣東省醫(yī)療保障局和廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合發(fā)文，全面開(kāi)展緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付改革。
根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于全面開(kāi)展緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付改革的通知》（下稱《通知》），達(dá)到國(guó)家和省緊密型評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)共體，醫(yī)共體總醫(yī)院可向地級(jí)市醫(yī)保部門申請(qǐng)，實(shí)施“總額付費(fèi)、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的醫(yī)保支付方式。這種“醫(yī)保包干”改革將帶來(lái)哪些改變？
從虧損到結(jié)余
陽(yáng)西醫(yī)共體經(jīng)驗(yàn)向全省推廣
為何要實(shí)行醫(yī)共體醫(yī)保支付改革？可以從陽(yáng)江市陽(yáng)西縣找到答案。陽(yáng)西屬于廣東經(jīng)濟(jì)后發(fā)達(dá)地區(qū)，過(guò)去的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平不高，患者和醫(yī)療人才長(zhǎng)期外流。
2017年，陽(yáng)西入選廣東省醫(yī)共體建設(shè)改革15個(gè)試點(diǎn)縣之一，同年11月啟動(dòng)醫(yī)共體改革，將3家縣級(jí)醫(yī)院（縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、婦女兒童醫(yī)院）、8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和138個(gè)村衛(wèi)生站“打包”，成立陽(yáng)西醫(yī)共體（陽(yáng)西總醫(yī)院）。
陽(yáng)西縣每年把約98%的醫(yī)保基金收入交給醫(yī)共體，參保人在縣域內(nèi)看門診、住院、做手術(shù)，乃至離開(kāi)縣域治病，醫(yī)保報(bào)銷部分都從這里支付。一年到頭如有結(jié)余，醫(yī)共體可以自行留用，并抽取一部分作為績(jī)效獎(jiǎng)金。
陽(yáng)西醫(yī)共體希望減少疾病總量和醫(yī)療支出，也就是希望群眾少生病、不生大病，這驅(qū)使醫(yī)共體做好縣域居民的疾病篩查和健康管理、健康科普，同時(shí)還會(huì)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少資源浪費(fèi)，以降低運(yùn)營(yíng)成本。
實(shí)施改革兩年多后，陽(yáng)西醫(yī)保基金開(kāi)始“扭虧為盈”，從2018年全年赤字4100萬(wàn)元，到2022年全年結(jié)余2500萬(wàn)元，2023年全年結(jié)余3647萬(wàn)元。
陽(yáng)西醫(yī)共體是廣東首個(gè)開(kāi)展“醫(yī)保包干”的縣域醫(yī)共體，其取得的經(jīng)驗(yàn)將通過(guò)本次改革向全省推廣。比如，為減少資源浪費(fèi)，陽(yáng)西醫(yī)共體砍掉重復(fù)建設(shè)科室，將婦科、兒科、產(chǎn)科集中到縣婦兒醫(yī)院，中醫(yī)科室集中到縣中醫(yī)醫(yī)院，縣人民醫(yī)院則不再設(shè)這些科室。要想實(shí)現(xiàn)這種大刀闊斧的改革，醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有統(tǒng)一的法人，成為利益共同體。
上述改革經(jīng)驗(yàn)被吸收進(jìn)政策文件中。《通知》明確，申請(qǐng)啟動(dòng)改革的醫(yī)共體必須實(shí)現(xiàn)“統(tǒng)一醫(yī)共體組織架構(gòu)、實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一法定代表人和統(tǒng)一財(cái)務(wù)賬戶”。
啟動(dòng)首年參照前3年數(shù)據(jù)
設(shè)置年度總額
醫(yī)共體每年以總額預(yù)付的形式拿到醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，這里的總額如何算出來(lái)？
根據(jù)《通知》，啟動(dòng)改革當(dāng)年，以此前3年度統(tǒng)籌基金支付醫(yī)共體內(nèi)參保人的醫(yī)療總費(fèi)用平均數(shù)為基數(shù)，綜合考慮年度增長(zhǎng)等因素，合理確定醫(yī)共體年度付費(fèi)總額。實(shí)施改革期間，則以上一年度付費(fèi)總額為基數(shù)，年度增長(zhǎng)率不得高于統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出增長(zhǎng)率。在付費(fèi)總額內(nèi)設(shè)立3%的年度保證金和2%的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金。
醫(yī)保預(yù)付的錢如有結(jié)余，可用于什么地方？如果合理超支，又要如何分擔(dān)？
根據(jù)《通知》，結(jié)余留用的醫(yī)保資金納入醫(yī)療服務(wù)性收入，先進(jìn)入“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金資金池”。如因突發(fā)公共衛(wèi)生事件等產(chǎn)生合理超支費(fèi)用，由這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金資金池分擔(dān)，超出資金池的部分再結(jié)合實(shí)際由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金分擔(dān)。具體結(jié)余留用和合理超支分擔(dān)規(guī)則，由各市醫(yī)保部門會(huì)衛(wèi)生健康部門制定。
值得注意的是，《通知》要求醫(yī)共體建立和完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，制訂規(guī)范的出院標(biāo)準(zhǔn)和異地轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。參保人在醫(yī)共體內(nèi)上下轉(zhuǎn)診，視為同一次住院，參保人只付一次起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。
《通知》還提出，為防止出現(xiàn)醫(yī)共體總醫(yī)院“虹吸”、病人僅向上流動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診不嚴(yán)格不規(guī)范、醫(yī)院片面追求增加收入、推諉或拒收病人等現(xiàn)象，各市醫(yī)保部門要會(huì)同衛(wèi)生健康部門建立負(fù)面清單，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)共體運(yùn)行監(jiān)測(cè)、強(qiáng)化績(jī)效評(píng)價(jià)。