印發廣東省城鄉居民醫療保險引入市場

機制擴大試點工作方案的通知

各地級以上市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門、各直屬機構：

　　《廣東省城鄉居民醫療保險引入市場機制擴大試點工作方案》已經省人民政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。實施中遇到的問題，請徑向省人力資源社會保障廳反映。

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　廣東省人民政府辦公廳

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一二年四月十九日

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廣東省城鄉居民醫療保險引入市場

機制擴大試點工作方案

　　根據《國務院關于印發十二五期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號）和《印發廣東省深化城鄉醫療保障體制改革的通知》（粵府辦〔2012〕19號）有關規定和全省深化體制改革工作會議精神，為加快構建多層次醫療保障體系，現就我省城鄉居民醫療保險引入市場機制擴大試點工作，制定方案如下。

　　一、充分認識城鄉居民醫療保險引入市場機制的重要意義

　　近年來，在加快構建覆蓋城鄉居民的醫療保障體系進程中，部分地區結合本地實際，積極探索引入市場機制，推動保險業參與社會醫療保障體系建設，培育形成了政府主導、專業運作、合署辦公、便捷服務的“湛江模式”和管辦分離、保險公司托管的“番禺模式”等創新經驗。在城鄉居民醫療保險中引入市場機制，有利于加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，統籌城鄉的多層次醫療保障體系；有利于優化資源配置、擴大服務供給、轉變服務模式，拓展民主管理和民主監督，更好地滿足群眾的醫療保障需求；有利于政府轉變職能，將工作重心轉移到制度供給和監督管理上。

　　二、工作目標和基本原則

　　（一）工作目標。

　　通過引入市場機制，發揮商業保險的技術、服務和管理等優勢，創新城鄉居民醫療保險制度，增強醫療保險制度的內生活力，全面提升保障水平、服務水平和監管水平。2012年，選擇汕頭、肇慶、清遠、云浮市開展城鄉居民醫療保險引入市場機制試點，建立一體化的城鄉居民醫療保險制度，參保居民政策范圍內住院費用支付比例普遍達到70%以上，最高支付限額平均達到當地居民年可支配收入的6倍以上。2013年，在總結完善試點經驗的基礎上，進一步在有條件的地級以上市擴大城鄉居民醫療保險引入市場機制試點。至“十二五”期末，試點地區城鄉居民政策范圍內住院費用支付比例達到75%以上，與實際住院費用支付比例之間的差距明顯縮小。

　　（二）基本原則。

　　——以人為本。以更好地維護參保人的醫療保障權益為根本出發點和落腳點，推動政府主導與市場機制相結合，公共產品與補充產品相結合，使基本醫保與商業健康保險、補充醫療保險、醫療救助和公益慈善更好地服務于人民群眾。

　　——依法依規。發揮政府對完善基本醫療保障體系的主導作用，貫徹國家社會保險法律法規，堅持與現有政策和管理體制相銜接，堅持與基金承受能力相適應，與轉變政府職能、完善公共服務體制相配套，營造規范有序、公平競爭、鼓勵創新的環境，實現群眾、政府、市場多方共贏。

　　——市場運作。遵循社會主義市場經濟規律，建立公開招標、協議管理、定期公示等制度，通過需方選擇與市場競爭引入商業保險機構，實行獨立核算、自主經營、自負盈虧，依托商業保險的服務專業優勢創新醫保管理服務，提供補充產品，滿足多樣化的健康需求。

　　——民主管理。堅持公開、透明原則，健全群眾參與監督機制，開展行政、社會、群眾、輿論等共同參與的綜合監督，確保引入市場機制試點健康、規范運行。

　　——因地制宜。結合各地經濟社會發展水平、醫療資源現狀和群眾保障需求，實事求是，分類推進，穩步實施。

　　三、主要任務

　?。ㄒ唬┩苿油晟平y籌城鄉居民的多層次醫療保險保障體系。在逐步提高基本醫保最高支付限額和高額醫療費用支付比例的基礎上，統籌協調基本醫保和商業健康保險政策，積極探索利用基本醫保基金購買商業大病保險或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病醫療保障水平。鼓勵商業保險機構承辦大病保險，解決參保人超過國家規定的最高支付限額的醫療費用。鼓勵商業保險機構承辦補充醫療保險，對參保人個人承擔的醫療費用進行二次補償，補償支付比例不低于50%.引導商業保險機構發展基本醫保之外的健康保險產品，鼓勵開發長期護理保險、特殊大病保險等險種。探索商業保險機構參與醫療保險先行支付和追償機制建設。鼓勵和引導社會力量發展慈善醫療救助，鼓勵工會等社會團體開展多種形式的醫療互助活動。

　?。ǘ┩苿油晟粕虡I保險機構進入和退出機制。試點市人民政府或市人民政府委托的人力資源社會保障部門，要按照《中華人民共和國招投標法》等相關法律法規規定的招投標程序，規范工作流程，依法依規確定參與試點的商業保險機構。雙方每年要簽訂協議，明確雙方權利義務，合理確定籌資及保障水平，并實行年度協商動態調整機制，依法建立質量保證制度，規范退出流程。建立信息公示制度，將引入商業保險的協議文本、籌資標準、待遇水平及支付流程等向社會公開，每年度公布商業保險機構經辦醫保項目的收支情況，接受社會監督，依法嚴格審計，維護參保人權益。參與城鄉居民醫療保險的商業保險機構要自覺接受人力資源社會保障、財政、審計等部門的監管；保險監管部門要對相關商業保險機構定期檢查，確保專款專用。

　?。ㄈ┩苿油晟瞥青l居民醫療保險的綜合服務體系。充分發揮商業保險機構的人才、技術和管理優勢，允許商業保險機構積極參與政策宣傳、咨詢、醫保服務管理等工作，提高經辦能力和效率。在確保基金安全和有效監管的前提下，鼓勵以政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。加快醫療保險服務標準化建設，完善醫療保險管理服務流程，簡化參保繳費、就醫管理、費用結算與報銷等手續，提供更加便捷、優質服務。統籌建設醫療保險信息系統，探索利用金融、通信等方面的社會資源，積極推進社會保障“一卡通”，逐步實現醫療保險服務全程信息化。通過協議方式，建立社保機構和商業保險機構信息定期交換機制，共享有關數據，提升醫保管理和服務效率。重視參保人信息安全保護，切實維護參保人利益。

　　（四）推動完善城鄉居民醫療保險的規范化監管體系。通過監管機制創新，充分發揮商業保險機構的監管網絡和技術優勢，配合社會保險經辦機構加強住院巡訪，查處冒名就醫等虛假醫療行為和騙?；顒拥?；配合加強診療過程控制、審核醫療費用支出，確保合理治療、合理付費，提高基金的使用效能。充分運用信息技術，加強非現場監督，健全現場監督和非現場監督相結合的監督體系。充分發揮民主監督作用，廣泛聽取、吸納用人單位代表、參保人代表、醫療機構代表以及工會代表、專家等社會各界人員意見，不斷改善管理服務和改進監管體系。

　　四、保障措施

　　（一）加強領導，落實責任。承擔改革試點任務的市要認真制定試點方案并報省人力資源社會保障廳備案，并采取有力措施確保試點工作扎實有序推進。每年1月和7月前，各市要將試點進展情況向省人力資源社會保障廳報告。

　　（二）加強協調，密切配合。省人力資源社會保障廳要牽頭會同省發展改革委、財政廳、衛生廳、廣東保監局等部門聯合建立省城鄉居民醫療保險引入市場機制擴大試點聯席會議機制，加強對全省試點工作的指導和協調。各試點地區要建立相應的工作協調機制，合力推動試點工作開展。試點中發現的問題要及時上報省聯席會議。

　?。ㄈ┘訌娍己?，科學評估。建立商業保險機構參與醫保管理服務的考核機制，以參保人和定點醫藥機構的滿意度、保障水平的提升等作為重要標準，定期進行考核評估，并據此不斷完善試點工作。有條件的地區可委托第三方對商業保險機構參與醫保管理服務情況進行民意測評，為考核提供參考依據。

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