廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)院評審的實(shí)施細(xì)則（試行）
廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)院評審的實(shí)施細(xì)則（試行）
（廣東省衛(wèi)生廳2012年8月8日以粵衛(wèi)〔2012〕112號發(fā)布 自發(fā)布之日起施行）
第一條 為加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)督管理，提高服務(wù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》和《醫(yī)院評審暫行辦法》等制定本細(xì)則。
第二條 本省轄區(qū)內(nèi)的各級各類醫(yī)院（含綜合醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院、專科醫(yī)院）按本細(xì)則申請?jiān)u審。
未制定標(biāo)準(zhǔn)的專科醫(yī)院不納入評審范圍。
第三條 醫(yī)院評審堅(jiān)持公正、公平、公開的原則。
第四條 醫(yī)院評審有效期四年，實(shí)行不定期考核管理。醫(yī)院取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》三年后方可申請?jiān)u審。
醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿三年方可按照變更后級別申請首次評審。
第五條 地級以上市衛(wèi)生行政部門根據(jù)本行政區(qū)域的服務(wù)人口、醫(yī)療資源、醫(yī)療需求和現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布情況制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，明確醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模、布局和功能。
第六條 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》須報省級衛(wèi)生行政部門審核同意后報當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)。
第七條 各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。
第八條 衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的組織領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督管理等工作，成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，并建立專家?guī)臁?/p>
醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)綜合性醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院及專科醫(yī)院的性質(zhì)，設(shè)置評審辦公室，負(fù)責(zé)受理、資質(zhì)審查、抽取評審專家和審核工作。
醫(yī)院評審工作可委托適宜的第三方機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
第九條 醫(yī)院評審實(shí)行分級負(fù)責(zé)制度。省級評審領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)評審三級醫(yī)院；地級市評審領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)評審二級及以下的醫(yī)院，評審結(jié)果報省級衛(wèi)生行政部門審核。上級醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組對下級醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組的工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，對下級評審工作進(jìn)行抽查。
第十條 省級評審領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)組長1名，副組長、成員若干人。組長由省衛(wèi)生廳廳長兼任，副組長由主管副廳長兼任，成員由省衛(wèi)生廳有關(guān)職能部門擔(dān)任。
第十一條 醫(yī)院評審專家?guī)煊尚l(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成，采取各級衛(wèi)生行政部門提名與醫(yī)院、社會推薦相結(jié)合的方式產(chǎn)生，由衛(wèi)生行政部門選聘。
第十二條 醫(yī)院評審專家?guī)斐蓡T應(yīng)具備以下條件：
（一）堅(jiān)持原則，作風(fēng)正派，責(zé)任心強(qiáng)；
（二）有醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)或較高專業(yè)技術(shù)水平，綜合素質(zhì)好；
（三）臨床專家應(yīng)具備高級專業(yè)技術(shù)職稱，管理專家應(yīng)為從事醫(yī)院管理工作三年以上的科級以上管理干部；
（四）社會保險機(jī)構(gòu)、評價機(jī)構(gòu)和群眾代表由熟悉醫(yī)療衛(wèi)生情況的有關(guān)人員參加；
（五）年齡在65歲以下。
第十三條 評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓(xùn)、考核。考核合格的方可參加評審工作。
第十四條 醫(yī)院評審專家由衛(wèi)生行政部門聘任。評審專家應(yīng)遵守國家法律法規(guī)及廉政建設(shè)的規(guī)定，按醫(yī)院評審的實(shí)施細(xì)則和評審標(biāo)準(zhǔn)，做好評審工作。
第十五條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評審計(jì)劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。評審計(jì)劃包括：本年度參加評審的醫(yī)院名冊；本年度評審工作的時間安排；年度評審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案等。
第十六條 評審采取醫(yī)院自行申報，評審組織考核評審的方式。
（一）自查自評申報。醫(yī)院根據(jù)各醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行不少于6個月的自查自評，自評得分達(dá)到申請等級標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)同級衛(wèi)生行政部門審核同意，向負(fù)責(zé)評審的衛(wèi)生行政部門提交申請材料，包括：
1．醫(yī)院評審申請書；
2．醫(yī)院自評報告；
3．評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；
4．評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息。
（二）資格審查。負(fù)責(zé)評審的衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的材料進(jìn)行資格審核后，根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：
1．申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。
2．申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)予以受理。
（三）資格審查合格的醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后的20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ鞔_評審時間和日程安排。
（四）衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。
第十七條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避制度由我廳另行制定。
第十八條 醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。
（一）書面評價的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：評審申請材料；不定期重點(diǎn)評價結(jié)果及整改情況報告；接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；
（二）醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：各年度出院患者病案首頁等診療信息；醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；
（三）現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；
（四）社會評價的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果。
第十九條 現(xiàn)場評價采取聽取醫(yī)院匯報、醫(yī)務(wù)人員座談、現(xiàn)場考核、查閱資料、完成指令性任務(wù)和履行公共衛(wèi)生職能情況調(diào)查、理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項(xiàng)目評估等方式。醫(yī)院應(yīng)向評審小組提供所需的各種真實(shí)資料和情況。
第二十條 評審小組根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核評審，提出評審意見和建議，對存在問題應(yīng)客觀、詳細(xì)注明情況，并由評審小組長簽字后向評審領(lǐng)導(dǎo)小組提交評審報告。
評審工作報告應(yīng)當(dāng)包括：
（一）評審工作概況；
（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果；
（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；
（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；
（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題。
第二十一條 評審領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開全體會議對評審報告進(jìn)行審核，提出審核意見。衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審意見，在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。評審結(jié)論按要求報上級衛(wèi)生行政部門審核。
評審結(jié)論經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門審核后，以適當(dāng)方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。
第二十二條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個月的整改期。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請?jiān)俅卧u審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。
第二十三條 衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)組織聽證。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。
第二十四條 衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第二十五條 評審過程發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有弄虛作假的，評審領(lǐng)導(dǎo)小組有權(quán)作出停止評審的決定。
第二十六條 評審合格的醫(yī)院由省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的證書及牌匾。
第二十七條 通過評審的醫(yī)院，每年自查一次，并將結(jié)果報審批的衛(wèi)生行政部門。在評審證書有效期內(nèi)，評審領(lǐng)導(dǎo)小組可定期或不定期進(jìn)行專項(xiàng)抽查、考核。
第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在有效期滿前三個月向同級衛(wèi)生行政部門提交申請復(fù)審材料，醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請?jiān)u審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。
第二十九條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對評審組織、評審計(jì)劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。
第三十條 衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第三十一條 評審領(lǐng)導(dǎo)小組及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第三十二條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：
（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；
（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；
（三）其它與此規(guī)定相違背的情形。
第三十三條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：
（一）提供虛假評審資料，有偽造病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；
（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；
（三）借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；
（四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的。
第三十四條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：
（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項(xiàng)改變而變更登記的；
（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第三十五條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：
（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；
（二）經(jīng)查實(shí)在接受評審過程中弄虛作假的；
（三）拒不配合評審工作的；
（四）未按照第三十條的規(guī)定按時申請?jiān)u審的。
第三十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一年度評審的醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)及本年度評審工作計(jì)劃報送上級衛(wèi)生行政部門。
第三十七條 省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》、衛(wèi)生部制定的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和國家其它相關(guān)政策，制定各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和評價細(xì)則；中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和評價細(xì)則由廣東省中醫(yī)藥局根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的有關(guān)要求制定下發(fā)。
第三十八條 本細(xì)則由廣東省衛(wèi)生廳根據(jù)國家有關(guān)政策作相應(yīng)調(diào)整。
第三十九條 本細(xì)則由廣東省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。
第四十條 本細(xì)則下發(fā)之日起施行，《廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的實(shí)施細(xì)則》（粵衛(wèi)〔2010〕35號）同時廢止。