廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)院評(píng)審的實(shí)施細(xì)則（試行）
廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)院評(píng)審的實(shí)施細(xì)則（試行）
（廣東省衛(wèi)生廳2012年8月8日以粵衛(wèi)〔2012〕112號(hào)發(fā)布 自發(fā)布之日起施行）
第一條 為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督管理，提高服務(wù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》和《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》等制定本細(xì)則。
第二條 本省轄區(qū)內(nèi)的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院（含綜合醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院）按本細(xì)則申請(qǐng)?jiān)u審。
未制定標(biāo)準(zhǔn)的專(zhuān)科醫(yī)院不納入評(píng)審范圍。
第三條 醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持公正、公平、公開(kāi)的原則。
第四條 醫(yī)院評(píng)審有效期四年，實(shí)行不定期考核管理。醫(yī)院取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》三年后方可申請(qǐng)?jiān)u審。
醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿(mǎn)三年方可按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。
第五條 地級(jí)以上市衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)本行政區(qū)域的服務(wù)人口、醫(yī)療資源、醫(yī)療需求和現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布情況制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，明確醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模、布局和功能。
第六條 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》須報(bào)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核同意后報(bào)當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)。
第七條 各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。
第八條 衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審的組織領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督管理等工作，成立醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，并建立專(zhuān)家?guī)臁?/p>
醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)綜合性醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院及專(zhuān)科醫(yī)院的性質(zhì)，設(shè)置評(píng)審辦公室，負(fù)責(zé)受理、資質(zhì)審查、抽取評(píng)審專(zhuān)家和審核工作。
醫(yī)院評(píng)審工作可委托適宜的第三方機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
第九條 醫(yī)院評(píng)審實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)制度。省級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)評(píng)審三級(jí)醫(yī)院；地級(jí)市評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)評(píng)審二級(jí)及以下的醫(yī)院，評(píng)審結(jié)果報(bào)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核。上級(jí)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)下級(jí)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組的工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，對(duì)下級(jí)評(píng)審工作進(jìn)行抽查。
第十條 省級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)組長(zhǎng)1名，副組長(zhǎng)、成員若干人。組長(zhǎng)由省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)兼任，副組長(zhǎng)由主管副廳長(zhǎng)兼任，成員由省衛(wèi)生廳有關(guān)職能部門(mén)擔(dān)任。
第十一條 醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家?guī)煊尚l(wèi)生行政部門(mén)、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專(zhuān)家和群眾代表組成，采取各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)提名與醫(yī)院、社會(huì)推薦相結(jié)合的方式產(chǎn)生，由衛(wèi)生行政部門(mén)選聘。
第十二條 醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家?guī)斐蓡T應(yīng)具備以下條件：
（一）堅(jiān)持原則，作風(fēng)正派，責(zé)任心強(qiáng)；
（二）有醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)或較高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，綜合素質(zhì)好；
（三）臨床專(zhuān)家應(yīng)具備高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，管理專(zhuān)家應(yīng)為從事醫(yī)院管理工作三年以上的科級(jí)以上管理干部；
（四）社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)和群眾代表由熟悉醫(yī)療衛(wèi)生情況的有關(guān)人員參加；
（五）年齡在65歲以下。
第十三條 評(píng)審專(zhuān)家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門(mén)和評(píng)審組織舉辦的培訓(xùn)、考核。考核合格的方可參加評(píng)審工作。
第十四條 醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家由衛(wèi)生行政部門(mén)聘任。評(píng)審專(zhuān)家應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)及廉政建設(shè)的規(guī)定，按醫(yī)院評(píng)審的實(shí)施細(xì)則和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，做好評(píng)審工作。
第十五條 衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)按年度制訂評(píng)審計(jì)劃，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)備案。評(píng)審計(jì)劃包括：本年度參加評(píng)審的醫(yī)院名冊(cè)；本年度評(píng)審工作的時(shí)間安排；年度評(píng)審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案等。
第十六條 評(píng)審采取醫(yī)院自行申報(bào)，評(píng)審組織考核評(píng)審的方式。
（一）自查自評(píng)申報(bào)。醫(yī)院根據(jù)各醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行不少于6個(gè)月的自查自評(píng)，自評(píng)得分達(dá)到申請(qǐng)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核同意，向負(fù)責(zé)評(píng)審的衛(wèi)生行政部門(mén)提交申請(qǐng)材料，包括：
1．醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)；
2．醫(yī)院自評(píng)報(bào)告；
3．評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；
4．評(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息。
（二）資格審查。負(fù)責(zé)評(píng)審的衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院提交的材料進(jìn)行資格審核后，根據(jù)下列情況作出是否受理評(píng)審申請(qǐng)的處理意見(jiàn)：
1．申請(qǐng)材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。
2．申請(qǐng)材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門(mén)的書(shū)面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)予以受理。
（三）資格審查合格的醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門(mén)在受理評(píng)審申請(qǐng)后的20個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評(píng)審?fù)ㄖ鞔_評(píng)審時(shí)間和日程安排。
（四）衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院發(fā)出評(píng)審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)通知評(píng)審組織；評(píng)審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家?guī)熘谐槿?zhuān)家組建評(píng)審小組，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評(píng)審工作。
第十七條 評(píng)審專(zhuān)家與被評(píng)審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評(píng)審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提出回避申請(qǐng)。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門(mén)提出對(duì)評(píng)審專(zhuān)家的回避申請(qǐng)。評(píng)審專(zhuān)家的回避制度由我廳另行制定。
第十八條 醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審。
（一）書(shū)面評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：評(píng)審申請(qǐng)材料；不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的專(zhuān)科評(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果；接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況；
（二）醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效；
（三）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括：醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院圍繞以病人為中心開(kāi)展各項(xiàng)工作的情況；與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開(kāi)展情況；
（四）社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：地方政府開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開(kāi)展的患者滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果。
第十九條 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)采取聽(tīng)取醫(yī)院匯報(bào)、醫(yī)務(wù)人員座談、現(xiàn)場(chǎng)考核、查閱資料、完成指令性任務(wù)和履行公共衛(wèi)生職能情況調(diào)查、理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項(xiàng)目評(píng)估等方式。醫(yī)院應(yīng)向評(píng)審小組提供所需的各種真實(shí)資料和情況。
第二十條 評(píng)審小組根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核評(píng)審，提出評(píng)審意見(jiàn)和建議，對(duì)存在問(wèn)題應(yīng)客觀、詳細(xì)注明情況，并由評(píng)審小組長(zhǎng)簽字后向評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組提交評(píng)審報(bào)告。
評(píng)審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括：
（一）評(píng)審工作概況；
（二）書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)及社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果；
（三）被評(píng)審醫(yī)院的總分及評(píng)審結(jié)論建議；
（四）被評(píng)審醫(yī)院存在的主要問(wèn)題、整改意見(jiàn)及期限；
（五）應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的其他問(wèn)題。
第二十一條 評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開(kāi)全體會(huì)議對(duì)評(píng)審報(bào)告進(jìn)行審核，提出審核意見(jiàn)。衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)評(píng)審意見(jiàn)，在30個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)審結(jié)論。評(píng)審結(jié)論按要求報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核。
評(píng)審結(jié)論經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核后，以適當(dāng)方式對(duì)社會(huì)公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評(píng)審結(jié)論的，書(shū)面通知被評(píng)審醫(yī)院、評(píng)審組織和有關(guān)部門(mén)，同時(shí)報(bào)送上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)備案。
第二十二條 衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書(shū)，給予3-6個(gè)月的整改期。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿(mǎn)后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。醫(yī)院整改期滿(mǎn)后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。
第二十三條 衛(wèi)生行政部門(mén)作出不合格評(píng)審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院有要求聽(tīng)證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個(gè)工作日內(nèi)提出聽(tīng)證申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)組織聽(tīng)證。衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽(tīng)證情況，作出有關(guān)評(píng)審結(jié)論的決定。
第二十四條 衛(wèi)生行政部門(mén)在作出不合格評(píng)審結(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)說(shuō)明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第二十五條 評(píng)審過(guò)程發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有弄虛作假的，評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組有權(quán)作出停止評(píng)審的決定。
第二十六條 評(píng)審合格的醫(yī)院由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的證書(shū)及牌匾。
第二十七條 通過(guò)評(píng)審的醫(yī)院，每年自查一次，并將結(jié)果報(bào)審批的衛(wèi)生行政部門(mén)。在評(píng)審證書(shū)有效期內(nèi)，評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組可定期或不定期進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)抽查、考核。
第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在有效期滿(mǎn)前三個(gè)月向同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)提交申請(qǐng)復(fù)審材料，醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒(méi)有申請(qǐng)?jiān)u審的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)。
第二十九條 衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)評(píng)審組織、評(píng)審計(jì)劃、評(píng)審人員組成、回避制度、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。
第三十條 衛(wèi)生行政部門(mén)及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第三十一條 評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組及其工作人員、評(píng)審專(zhuān)家違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審工作的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評(píng)審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第三十二條 醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審：
（一）有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無(wú)法調(diào)查核實(shí)的；
（二）違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專(zhuān)家的公正公平性，干擾評(píng)審專(zhuān)家工作的；
（三）其它與此規(guī)定相違背的情形。
第三十三條 醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，并直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格：
（一）提供虛假評(píng)審資料，有偽造病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；
（二）有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；
（三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購(gòu)設(shè)備，浪費(fèi)資源的；
（四）存在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的。
第三十四條 醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)?zhí)崆霸u(píng)審：
（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項(xiàng)改變而變更登記的；
（二）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。
第三十五條 醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)撤銷(xiāo)原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書(shū)和標(biāo)識(shí)：
（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；
（二）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過(guò)程中弄虛作假的；
（三）拒不配合評(píng)審工作的；
（四）未按照第三十條的規(guī)定按時(shí)申請(qǐng)?jiān)u審的。
第三十六條 衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一年度評(píng)審的醫(yī)院名單、評(píng)價(jià)結(jié)論、評(píng)審工作總結(jié)及本年度評(píng)審工作計(jì)劃報(bào)送上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。
第三十七條 省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》、衛(wèi)生部制定的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家其它相關(guān)政策，制定各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)細(xì)則；中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)細(xì)則由廣東省中醫(yī)藥局根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局的有關(guān)要求制定下發(fā)。
第三十八條 本細(xì)則由廣東省衛(wèi)生廳根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策作相應(yīng)調(diào)整。
第三十九條 本細(xì)則由廣東省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。
第四十條 本細(xì)則下發(fā)之日起施行，《廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的實(shí)施細(xì)則》（粵衛(wèi)〔2010〕35號(hào)）同時(shí)廢止。