社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法
社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法
(2011年6月29日人力資源和社會(huì)保障部令第15號(hào)公布 根據(jù)2018年12月14日《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于修改部分規(guī)章的決定》修訂)
第一條 為了維護(hù)公民的社會(huì)保險(xiǎn)合法權(quán)益，規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付管理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)社會(huì)保險(xiǎn)法）和《工傷保險(xiǎn)條例》，制定本辦法。
第二條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工或者居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人）由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。超過(guò)第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照國(guó)家規(guī)定支付。
前款規(guī)定中應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，個(gè)人可以向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的情況。
第三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到個(gè)人根據(jù)第二條規(guī)定提出的申請(qǐng)后，經(jīng)審核確定其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的規(guī)定先行支付相應(yīng)部分的醫(yī)療費(fèi)用。
第四條 個(gè)人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病被認(rèn)定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的，個(gè)人或者其近親屬可以向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付，并告知第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的情況。
第五條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到個(gè)人根據(jù)第四條規(guī)定提出的申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)審查個(gè)人獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付和其所在單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)等情況，并按照下列情形分別處理：
（一）對(duì)于個(gè)人所在用人單位已經(jīng)依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，且在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有先行支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，用工傷保險(xiǎn)基金先行支付超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付部分的醫(yī)療費(fèi)用，并向基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金退還先行支付的費(fèi)用；
（二）對(duì)于個(gè)人所在用人單位已經(jīng)依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金無(wú)先行支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)用工傷保險(xiǎn)基金先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用；
（三）對(duì)于個(gè)人所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，且在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有先行支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書(shū)面催告通知，要求用人單位在5個(gè)工作日內(nèi)依法支付超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付部分的醫(yī)療費(fèi)用，并向基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金償還先行支付的醫(yī)療費(fèi)用。用人單位在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不支付其余部分醫(yī)療費(fèi)用的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)用工傷保險(xiǎn)基金先行支付；
（四）對(duì)于個(gè)人所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金無(wú)先行支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日向用人單位發(fā)出書(shū)面催告通知，要求用人單位在5個(gè)工作日內(nèi)依法支付全部工傷醫(yī)療費(fèi)用；用人單位在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)用工傷保險(xiǎn)基金先行支付。
第六條 職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，用人單位應(yīng)當(dāng)采取措施及時(shí)救治，并按照規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
職工被認(rèn)定為工傷后，有下列情形之一的，職工或者其近親屬可以持工傷認(rèn)定決定書(shū)和有關(guān)材料向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面申請(qǐng)先行支付工傷保險(xiǎn)待遇：
（一）用人單位被依法吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者撤銷(xiāo)登記、備案的；
（二）用人單位拒絕支付全部或者部分費(fèi)用的；
（三）依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險(xiǎn)待遇，法院出具中止執(zhí)行文書(shū)的；
（四）職工認(rèn)為用人單位不支付的其他情形。
第七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到職工或者其近親屬根據(jù)第六條規(guī)定提出的申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書(shū)面催告通知，要求其在5個(gè)工作日內(nèi)予以核實(shí)并依法支付工傷保險(xiǎn)待遇，告知其如在規(guī)定期限內(nèi)不按時(shí)足額支付的，工傷保險(xiǎn)基金在按照規(guī)定先行支付后，取得要求其償還的權(quán)利。
第八條 用人單位未按照第七條規(guī)定按時(shí)足額支付的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照社會(huì)保險(xiǎn)法和《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，先行支付工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目中應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的項(xiàng)目。
第九條 個(gè)人或者其近親屬提出先行支付醫(yī)療費(fèi)用、工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)審核不符合先行支付條件的，應(yīng)當(dāng)在收到申請(qǐng)后5個(gè)工作日內(nèi)作出不予先行支付的決定，并書(shū)面通知申請(qǐng)人。
第十條 個(gè)人申請(qǐng)先行支付醫(yī)療費(fèi)用、工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)當(dāng)提交所有醫(yī)療診斷、鑒定等費(fèi)用的原始票據(jù)等證據(jù)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保留所有原始票據(jù)等證據(jù)，要求申請(qǐng)人在先行支付憑據(jù)上簽字確認(rèn)，憑原始票據(jù)等證據(jù)先行支付醫(yī)療費(fèi)用、工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇。
個(gè)人因向第三人或者用人單位請(qǐng)求賠償需要醫(yī)療費(fèi)用、工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇的原始票據(jù)等證據(jù)的，可以向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)索取復(fù)印件，并將第三人或者用人單位賠償情況及時(shí)告知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第十一條 個(gè)人已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得醫(yī)療費(fèi)用、工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)將先行支付金額中應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分或者工傷保險(xiǎn)基金先行支付的工傷保險(xiǎn)待遇退還給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者工傷保險(xiǎn)基金，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再向第三人或者用人單位追償。
個(gè)人拒不退還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當(dāng)退還的數(shù)額，或者向人民法院提起訴訟。
第十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本辦法第三條規(guī)定先行支付醫(yī)療費(fèi)用或者按照第五條第一項(xiàng)、第二項(xiàng)規(guī)定先行支付工傷醫(yī)療費(fèi)用后，有關(guān)部門(mén)確定了第三人責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)要求第三人按照確定的責(zé)任大小依法償還先行支付數(shù)額中的相應(yīng)部分。第三人逾期不償還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法向人民法院提起訴訟。
第十三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本辦法第五條第三項(xiàng)、第四項(xiàng)和第六條、第七條、第八條的規(guī)定先行支付工傷保險(xiǎn)待遇后，應(yīng)當(dāng)責(zé)令用人單位在10日內(nèi)償還。
用人單位逾期不償還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按照社會(huì)保險(xiǎn)法第六十三條的規(guī)定，向銀行和其他金融機(jī)構(gòu)查詢(xún)其存款賬戶(hù)，申請(qǐng)縣級(jí)以上社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)作出劃撥應(yīng)償還款項(xiàng)的決定，并書(shū)面通知用人單位開(kāi)戶(hù)銀行或者其他金融機(jī)構(gòu)劃撥其應(yīng)當(dāng)償還的數(shù)額。
用人單位賬戶(hù)余額少于應(yīng)當(dāng)償還數(shù)額的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以要求其提供擔(dān)保，簽訂延期還款協(xié)議。
用人單位未按時(shí)足額償還且未提供擔(dān)保的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)人民法院扣押、查封、拍賣(mài)其價(jià)值相當(dāng)于應(yīng)當(dāng)償還數(shù)額的財(cái)產(chǎn)，以拍賣(mài)所得償還所欠數(shù)額。
第十四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向用人單位追償工傷保險(xiǎn)待遇發(fā)生的合理費(fèi)用以及用人單位逾期償還部分的利息損失等，應(yīng)當(dāng)由用人單位承擔(dān)。
第十五條 用人單位不支付依法應(yīng)當(dāng)由其支付的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目的，職工可以依法申請(qǐng)仲裁、提起訴訟。
第十六條 個(gè)人隱瞞已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得醫(yī)療費(fèi)用、工傷醫(yī)療費(fèi)用或者工傷保險(xiǎn)待遇，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)并獲得社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付的，按照社會(huì)保險(xiǎn)法第八十八條的規(guī)定處理。
第十七條 用人單位對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出先行支付的追償決定不服或者對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)作出的劃撥決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
個(gè)人或者其近親屬對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出不予先行支付的決定不服或者對(duì)先行支付的數(shù)額不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
第十八條 本辦法自2011年7月1日起施行。