深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法
第一條 根據《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（市政府令第256號）、人力資源和社會保障部《關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的指導意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號），結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱定點醫(yī)療機構，是指經市社會保險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）確定并與之簽訂服務協(xié)議、為本市社會醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。
第三條 市社會保險行政部門負責全市定點醫(yī)療機構管理的監(jiān)督指導工作。
經辦機構負責定點醫(yī)療機構申請材料受理、資料核對、公示、服務協(xié)議簽訂、變更登記等工作，并根據本辦法及服務協(xié)議對本市定點醫(yī)療機構開展監(jiān)督管理和培訓指導工作。
第四條 定點醫(yī)療機構應當具備以下條件：
（一）屬于本市衛(wèi)生計生行政部門批準設立的醫(yī)療機構或者經軍隊主管部門批準開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構；
（二）申請定點醫(yī)療機構前一年內（開業(yè)不足一年的自開業(yè)之日起）未被衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管等行政部門行政處罰；
（三）按照醫(yī)療保險實時結算及監(jiān)管要求建立醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現醫(yī)療保險實時交易信息、藥品進銷存業(yè)務信息、電子病歷信息、醫(yī)師信息通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)接口對接；
（四）接入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的網絡帶寬不低于2M，并使用數據專線方式接入；
（五）配備醫(yī)療保險信息化專職管理人員；
（六）制定與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)相適應的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)故障和事故管理規(guī)范。
第五條 醫(yī)療機構內獨立核算的機構或者其持有獨立的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的分支醫(yī)療機構，應當單獨提出申請；醫(yī)療機構有多個執(zhí)業(yè)地點的，各執(zhí)業(yè)地點應當按醫(yī)療機構設置標準分別提供相應的證明材料。
經衛(wèi)生行政部門核準的社區(qū)健康服務機構和政府重大民生建設項目的醫(yī)療機構，應當在開業(yè)前1個月向經辦機構提出申請, 符合條件的可以確定為定點醫(yī)療機構。
第六條 有下列情形之一的，不得確定為定點醫(yī)療機構：
（一）以弄虛作假等不正當手段申請定點醫(yī)療機構，自發(fā)現違規(guī)行為之日起未滿3年的；
（二）原定點醫(yī)療機構因違反醫(yī)療保險規(guī)定而被取消定點，自解除服務協(xié)議之日起未滿3年的；
（三）原定點醫(yī)療機構停業(yè)或者關閉后未按規(guī)定向經辦機構報告，自發(fā)現違規(guī)行為之日起未滿3年的。
第七條 醫(yī)療機構申請成為定點醫(yī)療機構的，應當向經辦機構提交以下材料：
（一）《深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書》；
（二）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》；
（三）《事業(yè)單位法人證書》《民辦非企業(yè)單位法人登記證書》或者《營業(yè)執(zhí)照》正、副本，軍隊醫(yī)療機構還應當提交軍隊對外有償服務許可證；
（四）醫(yī)療機構等級評審文件、設置批準書或者衛(wèi)生計生行政部門出具的相當等級證明材料；
（五）達到本辦法第四條第（三）（四）（五）（六）項要求的證明材料。
第八條 經辦機構應當按以下程序辦理定點醫(yī)療機構相關事項：
（一）受理申請。醫(yī)療機構應當在每月首5個工作日內向經辦機構自愿提出申請。經辦機構應當對申請材料進行登記，材料齊全的，予以受理，材料不齊或者不符合條件的，應當在5個工作日內告知醫(yī)療機構。醫(yī)療機構收到材料補正通知后，應當在5個工作日內補正，逾期不補正的視作放棄申請。
（二）資料核對。經辦機構應當自受理申請之日起在20個工作日內通過信息系統(tǒng)對相關材料、行政處罰情況進行核對，必要時進行現場核查。不符合條件或者衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管等行政部門正在對申請者的違法行為進行調查的，核對不予通過，經辦機構應當書面告知申請的醫(yī)療機構。
（三）公示。經辦機構應當將核對通過的名單在市社會保險基金管理局網站公示7天。公示期內未收到舉報或者收到舉報但經核查不影響定點的，確定為擬新增定點醫(yī)療機構。
（四）簽訂服務協(xié)議。經辦機構應當及時與擬新增定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議。醫(yī)療機構在公示后半年內不簽訂服務協(xié)議的，視作放棄申請。服務協(xié)議期間有新增約定事項的，通過補充協(xié)議予以明確。
第九條 經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂的服務協(xié)議應當明確雙方的權利和義務，主要內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、醫(yī)療保險醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療保險醫(yī)（藥）師管理、藥品、診療項目、醫(yī)用材料管理、醫(yī)藥價格、付費方式、償付標準、費用結算、費用審核、異地就醫(yī)結算、監(jiān)督管理、違約責任、雙方約定的其他事項等。具體內容由經辦機構根據醫(yī)療保險政策和監(jiān)管需要進行調整。
第十條 經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂的服務協(xié)議應當約定定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，定點醫(yī)療機構應當限期改正，期限最長不超過1個月：
（一）未按服務協(xié)議要求落實相關管理措施的；
（二）信息系統(tǒng)未達到本辦法要求，或者未按要求上傳醫(yī)療保險數據的；
（三）未按《病歷書寫基本規(guī)范》《處方管理辦法》等規(guī)定書寫醫(yī)療文書的；
（四）不向參保人員提供費用明細清單、出院病情證明等資料或者不履行知情同意手續(xù)的；
（五）提供的票據、費用清單、處方、醫(yī)囑、檢查結果及病程記錄等不吻合，或者與實際使用情況不一致的；
（六）未有效核驗參保人員醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，造成被他人冒名就醫(yī)的；
（七）拒絕為符合刷卡條件的參保人員刷卡就醫(yī)，拒收、推諉病人，減少服務或者將未達到出院標準的參保人員辦理出院的；
（八）參保人員未在床或者未在院，且未辦理離院手續(xù)的；
（九）參保人員出院帶藥超量，帶檢查或者治療項目出院的；
（十）發(fā)生重復、分解、過度等違規(guī)診療行為的，或者重復、分解、超標準收取或者自定標準收取費用的；
（十一）將超出支付范圍的醫(yī)療費用納入或者串換成醫(yī)療保險支付范圍內的項目予以支付的；
（十二）將應當由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用轉嫁給參保人員個人自費的；
（十三）未按要求進行外檢外治管理和為參保人員提供處方外配服務的；
（十四）其他違反醫(yī)療保險政策或者服務協(xié)議約定，情節(jié)輕微的行為。
第十一條 經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂的服務協(xié)議應當約定定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，暫停服務協(xié)議，期限最長不超過12個月：
（一）不配合監(jiān)督、管理，不及時按要求提供醫(yī)療服務相關資料的；
（二）被限期改正，期滿仍不符合整改要求的；
（三）有本辦法第十四條、第十五條規(guī)定情形的；
（四）其他造成醫(yī)療保險基金較嚴重損失的違約行為。
第十二條 經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂的服務協(xié)議應當約定定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，解除服務協(xié)議，并取消其定點：
（一）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》《營業(yè)執(zhí)照》注銷、被吊銷或者過期失效的；
（二）采取弄虛作假等不正當手段成為定點醫(yī)療機構被查實的或者辦理信息變更登記手續(xù)時提供虛假信息、偽造證明材料的；
（三）以欺詐、偽造證明材料、虛構醫(yī)療服務、虛記費用、串換藥品或者診療項目或者采取其他手段故意騙取醫(yī)療保險基金支出的；
（四）簽訂服務協(xié)議后累計2次因違規(guī)被暫停服務協(xié)議的；
（五）社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信用等級連續(xù)兩次被評定為信用等級B級的；
（六）符合本辦法第十四條、第十五條、第十九條、第二十條規(guī)定情形的；
（七）其他造成嚴重后果或者重大影響的違規(guī)行為；
（八）法律、法規(guī)及省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他情形。
第十三條 服務協(xié)議簽訂后，經辦機構應當報送市社會保險行政部門，并將新增定點醫(yī)療機構名單及其基本信息向社會公布。
第十四條 定點醫(yī)療機構經相關職能部門批準變更機構名稱、法定代表人、經營性質、所有制形式、地址、服務對象、級別、床位數等以及合并或者分立醫(yī)療機構，應當自批準變更后的30個工作日內持書面變更申請及有關批準文書，向經辦機構申請辦理信息變更手續(xù)。未按規(guī)定辦理的，暫停服務協(xié)議。自批準變更后超過6個月未辦理信息變更的，服務協(xié)議解除，并取消其定點。
第十五條 定點醫(yī)療機構需要停業(yè)（歇業(yè)）3個月以上的，應當及時向經辦機構報告，停業(yè)（歇業(yè)）期間暫停服務協(xié)議。定點醫(yī)療機構停業(yè)（歇業(yè)）超過12個月未恢復正常服務的，服務協(xié)議解除，并取消其定點。
第十六條 定點醫(yī)療機構應當組織醫(yī)療保險政策和業(yè)務培訓，醫(yī)療保險管理負責人、經辦人員等應當熟悉醫(yī)療保險政策。
定點醫(yī)療機構應當認真履行服務協(xié)議，健全各項管理制度，根據服務協(xié)議要求嚴格執(zhí)行社會醫(yī)療保險有關規(guī)定。定點醫(yī)療機構及相關人員應當配合經辦機構的監(jiān)督管理工作，并根據需要提供各類相關材料。
醫(yī)療保險政策調整導致醫(yī)療保險信息系統(tǒng)接口規(guī)范發(fā)生改變的，定點醫(yī)療機構應當在新政策實施前完成對應系統(tǒng)改造。
第十七條 經辦機構應當加強對定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)療保險政策、履行服務協(xié)議等進行監(jiān)督檢查。經辦機構可采取實地調查、書面調查、網上詢問和約談等方式，開展日常、專項監(jiān)督工作，可通過參保人滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員、暢通投訴舉報途徑等多種方式進行監(jiān)督，也可聯合衛(wèi)生行政主管部門、公立醫(yī)院管理機構、價格管理部門、藥品監(jiān)督管理部門等進行監(jiān)督檢查。開展監(jiān)督檢查工作時，可以記錄、錄音、錄像、照相、復制和留存與監(jiān)督檢查工作事項有關的資料。
定點醫(yī)療機構涉嫌違反醫(yī)療保險政策法規(guī)、協(xié)議規(guī)定的，在立案調查、處理期間，經辦機構可以依據協(xié)議暫停撥付醫(yī)療保險費用。
第十八條 定點醫(yī)療機構違反醫(yī)療保險政策法規(guī)、服務協(xié)議，造成醫(yī)療保險基金損失的，經辦機構應當按規(guī)定追回基金損失并依法處理；涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關。
第十九條 定點醫(yī)療機構應當在服務協(xié)議期滿前2個月內向經辦機構提出續(xù)簽申請；逾期不提出申請，且未辦理續(xù)簽手續(xù)的，服務協(xié)議到期自動解除，并取消其定點。
第二十條 定點醫(yī)療機構被暫停服務協(xié)議的，如需恢復，應當在暫停期滿前30個工作日內向經辦機構提交恢復申請、違規(guī)整改情況報告及改進措施報告。經辦機構應當在收到申請的30個工作日內進行驗收，驗收合格的如期恢復服務協(xié)議。逾期不提出恢復申請的，由經辦機構解除服務協(xié)議，并取消其定點。
第二十一條 市外定點醫(yī)療機構的管理參照本辦法執(zhí)行。國家、廣東省有另行規(guī)定的，從其規(guī)定。
第二十二條 本辦法實施前已取得定點的醫(yī)療機構，其服務協(xié)議繼續(xù)履行；服務協(xié)議期滿前2個月，定點醫(yī)療機構達到本辦法第四條規(guī)定條件并向經辦機構申請續(xù)簽的，經辦機構應當續(xù)簽服務協(xié)議。
第二十三條 本辦法自2017年2月1日起施行。《深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》（深人社規(guī)〔2014〕16號）同時廢止。