珠海市人民政府關于印發珠海市基本醫療保險辦法的通知
橫琴新區管委會，各區政府(管委會)，市府直屬各單位：
現將《珠海市基本醫療保險辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到問題，請徑向市人力資源和社會保障局反映。
珠海市人民政府
2016年4月26日
第一章 總則
第一條 為建立健全本市基本醫療保險制度，維護參保人的基本醫療保險權益，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規和政策規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區域內的下列單位和人員：
（一）國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統稱用人單位）及其全部職工或雇工（以下統稱職工）。
（二）達到法定退休年齡，符合在本市享受基本醫療保險退休待遇條件的人員（以下統稱醫保退休人員）。
（三）本市戶籍無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員）。
（四）在本市就讀的學生或本市戶籍18周歲以下的未成年人（以下統稱學生和未成年人）。本辦法所稱的學生，是指以下三類人員：
1.各類全日制普通高等學校（含高職、民辦高校、獨立學院）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生、全日制研究生（以下統稱大學生）。
2.經教育、人社、衛生等主管部門批準設立的全日制基礎教育、中等職業教育、幼兒園以及托兒所的在冊學生及兒童。
3.中央、省駐本市國家機關、事業單位及駐本市軍警部隊自辦幼兒園的在冊兒童。
（五）本市戶籍除學生和未成年人以外的城鎮非從業人員、本市農民和被征地農民（以下統稱城鄉居民）。
第三條 本市基本醫療保險實行市級統籌和屬地管理。
基本醫療保險根據籌資及待遇水平，分為統賬結合（一檔）和單建統籌（二檔）兩個檔次。
第四條 本市基本醫療保險制度遵循全覆蓋、保基本、可持續、保障水平與本市經濟社會發展水平相適應的原則。
第五條 市、區人民政府（管委會）應當將基本醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，對基本醫療保險事業給予經費保障，建立健全經辦機構和服務網點，建設基本醫療保險信息系統。
各區人民政府（管委會）應組織本行政區域內的用人單位和個人按本辦法規定參加基本醫療保險，將學生和未成年人、城鄉居民的醫療保險財政補貼列入財政預算。
第六條 市社會保險行政部門主管本市基本醫療保險工作，負責基本醫療保險統籌規劃、政策制定、監督管理。
市社會保險經辦機構承擔基本醫療保險的業務經辦工作，負責醫療保險登記、個人權益記錄、學生和未成年人以及城鄉居民基本醫療保險費征繳、醫療保險待遇支付以及醫療機構和零售藥店等醫療保險服務機構的協議管理等工作。
市社會保障（市民）卡中心承擔基本醫療保險信息系統建設工作。
市地稅部門負責職工和靈活就業人員基本醫療保險費征繳工作。
市財政部門負責基本醫療保險基金財政專戶管理工作。
市（區）教育部門負責組織所屬學校、幼兒園、托兒所在冊學生及兒童的參保工作。
發改、民政、衛計、食藥監、工會以及殘疾人聯合會等部門在各自職責范圍內負責有關的基本醫療保險工作。
第二章 基本醫療保險費征繳
第七條 用人單位應當為職工參加基本醫療保險，其中本市戶籍職工參加基本醫療保險一檔，非本市戶籍職工可以參加基本醫療保險一檔或二檔。
靈活就業人員可以參加基本醫療保險一檔或二檔。
學生和未成年人、城鄉居民參加基本醫療保險二檔。
參加基本醫療保險的人員統稱參保人。
第八條 用人單位及參保人按以下規定繳費：
（一）職工參加基本醫療保險一檔的，以職工本人工資的8%按月繳納，其中用人單位繳納6%，個人繳納2%。
（二）職工參加基本醫療保險二檔的，由用人單位以職工本人工資的2%按月繳納，職工個人不繳費。
（三）靈活就業人員參加基本醫療保險一檔或二檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的60%-300%之間選擇申報繳費基數，分別按繳費基數的8%、2%按月繳納，費用由個人承擔。
（四）學生和未成年人、城鄉居民參加基本醫療保險二檔的，基本醫療保險費按年度籌集，由參保人個人繳費和政府財政補貼組成，籌集標準（含門診統籌）如下：
學生和未成年人個人繳費130元/年，財政補貼480元/年。
城鄉居民個人繳費360元/年，財政補貼480元/年。
第九條 職工本人工資超過本市上年度在崗職工月平均工資300%以上的部分不計征基本醫療保險費；低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%計征基本醫療保險費。
第十條 學生和未成年人、城鄉居民的繳費年度為每年的7月1日至次年的6月30日。參保時距繳費年度末6個月以上的按年度費用全額繳費及補貼；6個月以內（含6個月）的，按年度費用的50%繳費及補貼。
第十一條 學生和未成年人、城鄉居民參加基本醫療保險二檔的財政補貼，由市、區財政按市政府規定的比例分擔。
其中，大學生參保補貼按所在院校（含分校區）隸屬關系，分別由中央、省和本市財政安排。屬本市財政安排的，按學校所在地由市、區財政按市政府規定的比例分擔。
第十二條 本市戶籍享受低保待遇人員、五保戶、低收入重病患者、低收入家庭的60歲以上老年人和未成年人、重度殘疾人員、精神殘疾及智力殘疾人員等困難群體，政府全額資助其參加基本醫療保險二檔，其個人繳費部分按以下規定列支：
（一）享受低保待遇人員、五保戶、低收入重病患者、低收入家庭60歲以上老年人和未成年人、重度殘疾人員個人繳納的費用，由市、區財政按市政府規定的比例從城鄉醫療救助資金中列支。
（二）精神殘疾及智力殘疾人員個人繳納的費用按規定從市級殘疾人就業保障金中列支。
第十三條 基本醫療保險費的征繳按國家、省及本市有關社會保險費征繳的規定執行。
職工由用人單位向地稅部門申報參保繳費。
靈活就業人員向地稅部門申報參保繳費。
城鄉居民向轄區內居（村）委會申報參保繳費。
學生由所在學校統一向市社會保險經辦機構申報參保繳費，未在學校統一參保的，除大學生外可由本人或其監護人向市社會保險經辦機構、居（村）委會申報參保繳費。其他未成年人由其監護人向市社會保險經辦機構、居（村）委會申報參保繳費。
第十四條 學生和未成年人、城鄉居民基本醫療保險費由參保人在社會保險經辦機構指定的銀行開設繳費賬戶，市社會保險經辦機構在其繳費賬戶直接扣取。參保人未辦理停保手續的，視為自動續保，市社會保險經辦機構繼續按規定扣取。超過3個月無法扣取的，作停保處理。
第十五條 參加基本醫療保險的用人單位及個人應按時足額繳納基本醫療保險費。
第十六條 參保人補繳基本醫療保險費按以下規定執行：
（一）用人單位未按規定為職工辦理社會保險登記或未按時為職工繳納基本醫療保險費的，按職工應繳費當月的工資及繳費比例補繳基本醫療保險費。
（二）用人單位未按職工應繳費當月的工資足額申報繳納基本醫療保險費的，按差額部分及應繳費當月的繳費比例補繳基本醫療保險費。
（三）靈活就業人員參保后中斷繳費不超過3個月的，參照本條第一款規定補繳。
除以上三種情形，基本醫療保險費不予補繳。
第十七條 基本醫療保險一檔參保人達到法定退休年齡時，核定退休待遇享受地為本市的，其累計繳費年限達到20年，在本市實際繳費年限達到10年，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受基本醫療保險待遇。未達到規定年限的，可以繳費至規定年限。
以職工、靈活就業人員身份參加基本醫療保險二檔的，達到法定退休年齡時，核定退休待遇享受地為本市的，其累計繳費年限達到25年，在本市實際繳費年限達到12.5年，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受基本醫療保險待遇。未達到規定年限的，可以繳費至規定年限。
國有單位和縣以上集體企業，經縣以上組織、人事部門或勞動部門批準錄用的原固定職工，其1998年6月30日以前繳納養老保險費的實際年限和視同繳費年限可以計算為其累計繳費年限。
基本醫療保險一檔繳費年限與以職工、靈活就業人員身份參加基本醫療保險二檔繳費年限的折算公式為：基本醫療保險一檔繳費年限=以職工、靈活就業人員身份參加基本醫療保險二檔繳費年限×0.8。
上述累計（實際）繳費年限不含以學生和未成年人、城鄉居民身份參加基本醫療保險二檔的繳費年限。
具體醫療保險退休待遇管理辦法由市社會保險行政部門另行制定。
第十八條 學生和未成年人、城鄉居民參加基本醫療保險后，發生以下情形應及時辦理停保：
（一）戶籍遷出本市。
（二）市外戶籍學生不在本市就讀。
（三）與用人單位建立勞動關系。
（四）死亡。
（五）其他原因不符合在本市參保條件的。
第三章 基本醫療保險基金
第十九條 本市基本醫療保險基金按照“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則籌集和使用。
第二十條 基本醫療保險基金來源為：
（一）基本醫療保險費。
（二）基本醫療保險基金的利息。
（三）滯納金。
（四）財政補貼。
（五）依法納入基本醫療保險基金的其他資金。
第二十一條 基本醫療保險基金實行全市統籌，根據國家、省有關社會保險財務規定單獨建賬、分賬核算，納入財政專戶管理。
第二十二條 基本醫療保險基金由基本醫療保險統籌基金（以下統稱統籌基金）和個人賬戶構成。
第二十三條 市社會保險經辦機構為基本醫療保險一檔參保人建立個人賬戶，實行實賬管理；基本醫療保險二檔參保人不建立個人賬戶。
基本醫療保險一檔參保人的個人賬戶按以下規定劃入：
（一）職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶。
（二）用人單位為職工繳納的基本醫療保險費由市社會保險行政部門根據相關規定按一定比例劃入個人賬戶。
醫療保險個人賬戶管理辦法由市社會保險行政部門另行制定。
第二十四條 基本醫療保險一檔繳費中除劃入個人賬戶以外的部分以及基本醫療保險二檔所籌資金全部納入統籌基金。
第二十五條 基本醫療保險基金實行收支預算管理。基金當期收不抵支時，采取動用結余基金、調整籌資標準等辦法解決。
第二十六條 市社會保險經辦機構應當遵循國家社會保險基金財務制度，規范社會保險財務管理，將基本醫療保險基金收支情況向社會公布。
第二十七條 市社會保險監督委員會和市社會保險行政、財政、衛計、審計及地稅等部門按照各自職責，對基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。
第四章 基本醫療保險待遇
第二十八條 參保人自參保繳費的次月1日起享受本辦法規定的基本醫療保險待遇，自停止繳費的次月1日起暫停享受基本醫療保險待遇。
其中在本市就讀的大學生，于每年的7月1日至12月31日期間由所在學校統一參保的，自當年的7月1日至次年的6月30日享受基本醫療保險待遇。
醫保退休人員的基本醫療保險退休待遇自核準當月起享受。
第二十九條 納入統籌基金支付的醫療費用應符合國家、省、市規定的基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目、基本醫療保險醫療服務設施范圍及標準（以上統稱基本醫療保險“三大目錄”）。其中，基本醫療保險“三大目錄”中部分藥品、診療項目需個人先自費一定比例。
除個人需先自費一定比例的自費部分外，符合基本醫療保險“三大目錄”的醫療費用稱為核準醫療費用。
第三十條 參保人住院治療發生的住院核準醫療費用，統籌基金支付時設起付標準、最高支付限額和支付比例。
（一）起付標準。
除學生和未成年人外，參保人每次住院起付標準為：
1.一級醫院300元。
2.二級醫院500元。
3.三級醫院1000元。
學生和未成年人的起付標準按上述標準的50%確定。
其中，參保人同一社保年度累計住院4次以上，第5次住院起（含第5次）起付標準按相應標準的50%確定；參保人在同一醫院連續住院的，每3個月支付一次起付標準（特別規定除外）。
（二）最高支付限額。
參保人住院每社保年度最高支付限額（含個人自付部分）根據其連續參保繳費的時間確定，具體為：
1.連續參保繳費時間在6個月以內（含6個月）的，基本醫療保險年度最高支付限額為2萬元。
2.連續參保繳費時間6個月至1年（含1年）的，基本醫療保險年度最高支付限額為8萬元。
3.連續參保繳費時間1年以上的，基本醫療保險年度最高支付限額為30萬元。
連續參保繳費時間是指從參保繳費當月至其出院當月的實際參保繳費時間，其中參保人中斷繳費不超過3個月視為連續參保，中斷繳費超過3個月，視為新參保。
（三）支付比例。
參保人社保年度內發生起付標準以上、最高支付限額以下的住院核準醫療費用，統籌基金按以下規定支付：
1.基本醫療保險一檔參保人，在職人員支付92%，醫保退休人員支付94%。
2.基本醫療保險二檔參保人，支付90%。
其中，單價在2000元以上的一次性材料費，由參保人個人先自費10%，剩余部分納入住院核準醫療費用按70%的比例支付。
第三十一條 參保人門診治療發生的醫療費用，通過門診特定病種制度、普通門診統籌制度等方式由統籌基金按規定支付：
（一）門診特定病種制度。
1.部分診斷明確、治療周期長、醫療費用較高、一般可在門診治療的疾病，其門診核準醫療費用可以納入統籌基金支付。門診特定病種分為中額費用病種和高額費用病種。
2.部分可在門診治療的項目，如腫瘤放化療、心肺腦復蘇、血液透析、腹膜透析、輸血以及白內障復明手術等，其醫療費用納入住院核準醫療費用累計，按住院核準醫療費用支付的比例支付。
（二）普通門診統籌制度。
建立普通門診統籌基金，用于支付參保人的普通門診醫療費用。
門診特定病種制度、普通門診統籌制度由市社會保險行政部門另行制定。
第三十二條 以靈活就業人員和城鄉居民身份參加基本醫療保險的參保人，發生符合計劃生育政策的生育，生育時連續參保繳費滿1年的，統籌基金按每次分娩1000元標準支付；連續參保繳費未滿1年的，統籌基金按每次分娩300元標準支付。
已享受職工生育保險提供生育保障的，統籌基金不予支付。
第三十三條 用人單位按規定為職工補繳基本醫療保險費的，基本醫療保險基金按以下規定支付待遇：
（一）補繳費用中應劃入醫療保險個人賬戶的部分，在補繳費用到賬后的次月一次性劃撥。
（二）補繳后核定新發生的醫療費用支付限額時，補繳時間段予以接續。同時，補繳時間段納入基本醫療保險實際繳費年限累計計算。
（三）補繳后醫療費用按以下規定處理：
1.用人單位未按規定為職工辦理社會保險登記的，補繳費用到賬后次月新發生的醫療費用納入統籌基金支付。
2.用人單位已按規定為職工辦理社會保險登記，但未按時為職工繳納基本醫療保險費，3個月內（含3個月）辦理補繳的，補繳時間段內發生的醫療費用，由統籌基金按規定予以支付；超過3個月辦理補繳的，補繳費用到賬后次月新發生的醫療費用納入統籌基金支付，按國家、省有關規定可予延期繳費的情形除外。
靈活就業人員按規定補繳后的醫療保險待遇參照前款規定執行。
第三十四條 參保人的住院醫療費用自出院之日、門診醫療費用自費用發生之日起，2年內未提出待遇申請的，統籌基金不予支付。
第三十五條 參保人死亡的，其近親屬應當在三十日內向市社會保險經辦機構報送參保人變動信息，市社會保險經辦機構從死亡次月起停止其基本醫療保險待遇。
第三十六條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的。
（二）應當從生育保險基金中支付的。
（三）應當由第三人負擔的。
（四）應當由公共衛生負擔的。
（五）在境外就醫的。
（六）國家、省及本市規定的基金不予支付的情形。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
第五章 基本醫療保險管理
第三十七條 市社會保險經辦機構根據管理服務的需要，與符合條件且愿意承擔本市醫療保險服務的醫療機構、零售藥店（以下統稱定點醫藥機構）簽訂服務協議，按照協議進行管理。
第三十八條 參保人在市內定點醫藥機構就醫購藥發生的醫療費用，基本醫療保險基金按規定予以支付。
參保人在市內非定點醫藥機構發生的醫療費用，除急診、搶救外，基本醫療保險基金不予支付。
第三十九條 參保人市外就醫的，急診、搶救的醫療費用按照市內定點醫藥機構就醫的規定由統籌基金予以支付。
非急診、搶救情形在市外發生的醫療費用，應按規定辦理相關手續。具體規定如下：
（一）因病情需要轉往市外醫療機構就醫時，應按規定辦理市外轉診手續。經轉診至市外發生的住院核準醫療費用，統籌基金支付時，住院起付標準、最高支付限額按照市內就醫處理，支付比例較市內就醫降低2個百分點。門診特定病種費用按照市內就醫的規定予以支付。普通門診統籌費用不予支付。
（二）參保人因工作需要被派往異地，或退休異地定居的，可申請辦理常住異地就醫手續。辦理常住異地就醫手續后，其所發生的住院核準醫療費用、門診特定病種費用，按照市內就醫的規定予以支付。普通門診統籌籌資金額包干給個人使用。
（三）大學生在假期和休學、實習期間離開本市，因疾病在家庭所在地或實習所在地就醫的，應選擇當地定點醫療機構就醫，其發生的住院核準醫療費用、門診特定病種費用，返校后憑學校確認其家庭所在地或實習所在地的證明等資料，由統籌基金按照市內就醫的規定予以支付。
第四十條 參保人未按本辦法第三十九條規定就醫，其市外就醫發生的醫療費用按以下規定執行：
（一）住院核準醫療費用。住院起付標準、最高支付限額按照市內就醫處理，支付比例為60%。
（二）高額費用門診特定病種年度支付限額按市內就醫處理，支付比例為50%。
（三）中額費用門診特定病種以及普通門診統籌費用不予支付。
參保人就醫管理具體辦法由市社會保險行政部門另行制定。
第四十一條 參保人發生屬統籌基金支付的醫療費用，由市社會保險經辦機構與定點醫藥機構按照“以總額付費為主體，輔以按病種付費、按定額付費、按人頭付費、按項目付費等方式在內的復合式結算方式”結算。具體辦法由市社會保險行政部門另行制定。
第四十二條 參保人在基本醫療保險一檔、二檔之間轉換，中斷繳費時間不超過3個月的，計算醫療保險待遇支付限額時，其原檔的實際參保時間予以接續，但中斷繳費期間所發生的醫療費用不予支付，中斷繳費超過3個月，視為新參保。
參保人在基本醫療保險一檔、二檔之間轉換，停保的次月1日起停止享受原檔的醫療保險待遇，轉換后自參保繳費的次月1日起享受新檔的醫療保險待遇。
以學生和未成年人、城鄉居民身份參加基本醫療保險二檔的參保人，中斷繳費時間不超過3個月再繳費的，視為連續參保，中斷繳費期間發生的醫療費用按規定予以支付；中斷繳費時間超過3個月視為新參保。
第四十三條 本辦法實施后，原醫療保險關系按以下規定處理：
（一）原本市城鎮職工醫療保險的參保繳費年限接續為基本醫療保險一檔的參保繳費年限。
（二）原本市外來勞務人員大病醫療保險的參保繳費年限接續為以職工身份參加基本醫療保險二檔的參保繳費年限。
（三）原本市城鄉居民基本醫療保險的參保繳費年限接續為以城鄉居民身份參加基本醫療保險二檔的參保繳費年限。
（四）原本市未成年人醫療保險的參保繳費年限接續為以學生和未成年人身份參加基本醫療保險二檔的參保繳費年限。
第四十四條 流動就業人員跨統籌地區將基本醫療保險關系轉入本市，其在其他統籌地區參加建立個人賬戶的職工醫療保險繳費年限，認可為本市基本醫療保險一檔繳費年限；其在其他統籌地區參加非建立個人賬戶的基本醫療保險繳費年限，認可為本市基本醫療保險二檔的繳費年限，其中，非就業時的繳費年限不予認可。
第四十五條 參保人不得重復參加基本醫療保險。參保人已經在市外享受醫療保險待遇的，其醫療費用本市基本醫療保險基金不再支付。
第四十六條 單位或個人違反本辦法規定的不誠信行為納入本市信用評價體系。
第六章 法律責任
第四十七條 用人單位未按規定辦理社會保險登記、未按時足額繳納基本醫療保險費的，按《中華人民共和國社會保險法》有關規定執行。
第四十八條 參保人在市外已享受職工醫療保險退休待遇或納入公費醫療管理，通過隱瞞事實等方式在本市參保的，由市社會保險經辦機構終止其基本醫療保險關系，責令其退回已享受的醫療保險待遇，并將其不誠信行為納入本市信用評價體系。
第四十九條 用人單位、參保人、定點醫藥機構等單位或個人認為市社會保險經辦機構的具體行政行為侵犯其合法權益，可向市社會保險經辦機構申請復核，也可依法向市人民政府申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。
第五十條 定點醫藥機構、參保人以及基本醫療保險相關工作部門違反本辦法規定，按《中華人民共和國社會保險法》、《珠海市社會保險基金監督條例》、《珠海市社會保險基金監督條例實施細則》及《珠海市社會保險反欺詐辦法》等相關規定處理。
第七章 附則
第五十一條 本辦法所稱的社保年度指每年的7月1日至次年的6月30日。
第五十二條 根據廣東省實施珠中江陽區域一體化的要求，中山、江門、陽江等地與本市簽訂服務協議的醫療機構視為本市市內定點醫療機構。
第五十三條 根據基本醫療保險基金收支情況及國家、省的相關政策要求，需對繳費標準、待遇支付標準等做調整的，由市社會保險行政部門會同相關部門提出意見，報市人民政府批準后執行。
第五十四條 離休干部、建國前參加工作的老工人、一至六級殘疾軍人和人民警察、高層次人才等人群納入基本醫療保險管理后，其醫療保障辦法由市社會保險行政部門會同有關部門另行制定。
第五十五條 本辦法自2016年7月1日起施行。此前與本辦法不一致的，以本辦法為準。