河源市人民政府辦公室關于印發河源市城鄉居民基本醫療保險實施辦法的通知
河府辦〔2018〕50號
各縣（區）人民政府（管委會），市府直屬各單位：
《河源市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》已經2018年11月23日七屆50次市政府常務會議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。
河源市人民政府辦公室
2018年12月6日
河源市城鄉居民基本醫療保險實施辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步完善我市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度，保障城鄉居民享受基本醫療待遇，促進經濟社會和諧發展，根據《中華人民共和國社會保險法》和國家、省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 城鄉居民醫保制度是指由政府組織、引導、支持，多方籌資，以住院統籌為主，以大病保險、普通門診統籌、特定病種門診補助為補充，以家庭為繳費單位自愿參加的基本醫療保障制度。
第三條 城鄉居民醫保制度遵循“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，堅持權利與義務相對應、待遇與繳費相掛鉤、屬地管理，實行市級統籌、分級管理，統一覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理。
第四條 城鄉居民醫保實施范圍和對象，是城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外，具有本市戶籍的城鄉居民、符合條件的非本市戶籍在校學生、新生兒、已取得居住證的常住人口(以下統稱城鄉居民)。
參加城鄉居民醫保且按本辦法規定繳費的城鄉居民統稱“參保人”。
第五條 各級政府負責本轄區城鄉居民醫保工作，將城鄉居民醫保工作列入經濟社會發展規劃和年度工作計劃，組織做好宣傳發動和參保繳費工作，落實城鄉居民醫保經辦服務所需的機構設置、人員編制以及經費。
稅務部門負責城鄉居民基本醫保的征收管理。建立稅務、財政、社保經辦三方對賬制度。
市、縣區醫療保障部門主管城鄉居民醫保工作，具體負責本辦法組織實施、監督和指導。
各級醫保經辦機構負責城鄉居民醫保業務經辦工作。衛計、食品藥品監管部門應加強醫藥衛生從業人員職業道德教育，規范醫療和經營行為，努力滿足參保人醫療服務的基本需求，為城鄉居民醫保基金安全、有效運行提供基本保障。
發展改革、教育、公安、民政、財政、審計、扶貧、殘聯等部門，應當按各自職責協同實施本辦法。
第二章 基金籌集和管理
第六條 建立城鄉居民醫保基金。城鄉居民醫保基金不設個人賬戶。
第七條 城鄉居民醫保基金來源：
（一）參保人繳納城鄉居民醫療保險費。
（二）各級財政補助資金。
（三）利息收入。
（四）社會捐贈。
（五）其他合法收入。
第八條 城鄉居民醫保實行個人繳費和財政補助相結合的籌資方式。
（一）城鄉居民醫保個人繳費標準按國家、省公布標準執行。
（二）各級財政補助資金按照國家、省、市有關規定執行。
（三）大學生、中職技校學生和符合條件的在本市就讀的異地務工人員子女，參加城鄉居民醫保所需財政補助資金按照學校隸屬關系，由同級財政負責安排。具體按照國家、省、市有關規定執行。
第九條 鼓勵有條件的村（居）集體經濟組織，對本村（居）居民參加城鄉居民醫保給予個人繳費補助。有條件的用人單位可對職工供養直系親屬參加城鄉居民醫保給予個人繳費補助。
第十條 城鄉居民醫保年度為自然年度。城鄉居民醫保年度繳費期以稅務部門公布的時間為準，參保人應按繳費標準，一次性足額繳納全年城鄉居民醫保費。具體征繳管理辦法由稅務部門另行制定。
特殊人群繳費：建檔立卡貧困人員、低保對象、重度一級或二級殘疾人、低收入家庭（指由市、縣區民政部門核發“低收入家庭證”的家庭）中60周歲以上的老年人和未成年人、特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童以及低收入重病患者等特殊人群，其個人繳費由政府全額資助。
第十一條 城鄉居民基本醫保在征收過程中所需要的征收票據，統一由稅務部門負責提供。
第十二條 繳費期結束后，特殊群體（新生兒、已辦理職工醫保中止手續的失業人員、新遷入統籌區戶籍人員、中途轉入統籌區就讀學生、刑滿釋放人員、退役士兵等）和特殊人群在當年醫保年度內可以按規定中途參加城鄉居民醫保，辦理參保繳費手續。繳費標準按當年度城鄉居民醫保參保繳費標準全額繳交。城鄉居民醫療保險費一經繳費，不予退費。
第十三條 各級財政補助資金納入年度財政預算安排。市、縣區財政部門每年根據核定的參保人數，于9月底前將財政補助資金劃入城鄉居民醫保基金市級統籌財政專戶。
第十四條 完善城鄉居民醫保大病保險制度。具體辦法另行規定。
第十五條 城鄉居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨記賬、核算，專款專用，并按國家有關規定計息，實現保值增值，任何單位和個人均不得改變其性質和用途，不得拖欠、挪用、截留或侵占。
第十六條 城鄉居民醫保基金按照國家、省的有關規定執行會計制度和財務管理制度，并建立健全城鄉居民醫保基金預決算制度和內部審計制度，并及時向社會公布基金的運行情況。
第十七條 城鄉居民醫保基金及其利息按有關規定免征稅費。
第三章 城鄉居民基本醫保待遇
第十八條 參保人自繳費后的下一醫保年度內享受相應的醫保待遇。
繳費期結束后，新生兒出生時其父母已參加城鄉居民醫保或城鎮職工醫保的，新生兒在出生6個月內發生的醫療費用按規定享受城鄉居民醫保待遇；新生兒出生時其父母沒有參加城鄉居民醫保或城鎮職工醫保，出生3個月內參加城鄉居民醫保的，其出生到參保前所發生的醫療費用按規定享受城鄉居民醫保待遇。其他中途參保人員從繳費后的次月1日起享受醫療保險待遇。
未按規定繳交年度醫療保險費的，不得享受城鄉居民醫保待遇。
第十九條 參保人實行定點就醫制度。在定點醫療機構住院時發生的符合規定且超過住院起付標準的醫療費用，由個人、城鄉居民醫保基金按規定負擔。
（一）住院起付標準分別為市內一級醫院250元、二級醫院350元、三級醫院500元，市外醫院1000元；符合分級診療轉診規定，并辦理轉診轉院手續的，住院患者可以連續計算起付線。具體辦法另行制定。
參保人因病發生符合規定的住院醫療費用，城鄉居民醫保基金支付比例為：市內一級醫院92%、二級醫院75%、三級醫院60%，市外醫院55%，非定點醫療機構45%。
未經批準自行轉院或自行到市外定點醫療機構就醫的，基金支付比例相應降低10個百分點。
（二）特困供養人員、孤兒在轄區內定點醫療機構住院，不計住院起付標準，城鄉居民醫保基金支付比例，一級醫院增加8個百分點，二級三級醫院增加10個百分點。
（三）參保人因病發生符合規定的醫療費用，城鄉居民醫保基金在一個年度內的最高支付限額為25萬元（含市內外住院、普通門診、門診特定病種、急診搶救和留院觀察、一次性補助、城市公立醫院門診診查費等）。
第二十條 參保人因病發生符合規定的普通門診、門診特定病種、急診搶救和留院觀察、城市公立醫院門診診查費等醫療費用納入城鄉居民醫保待遇范圍。具體辦法另行規定。
第二十一條 下列項目可享受一次性補助：
（一）符合計劃生育政策分娩的，在定點醫療機構發生的生育醫療費用，自然分娩補助1500元、剖宮產補助3000元。分娩同時出現并發癥的，在享受一次性補助后仍可享受住院醫療保險待遇，合規醫療費用順產超過5000元、剖宮產超過10000元以上部分，免住院起付線進入醫療保險基金按比例支付。
（二）接受狂犬疫苗注射的，補助100元；注射狂犬免疫球蛋白的，按門診統籌規定報銷。
上述實際費用額低于補助標準的按實際費用額支付，高于補助標準的按補助標準支付。
第二十二條 參保人住院時間跨年度的，按參保人實際出院日期的年度享受相應待遇。屬于未參保年度的醫療費用，城鄉居民醫保基金不予支付。
第二十三條 參保人因就業等原因參加城鎮職工基本醫療保險期間，原則上優先享受城鎮職工基本醫療保險待遇。發生醫療費用時，城鎮職工基本醫療保險繳費不滿6個月的，可選擇享受城鄉居民醫保待遇。年度最高支付限額以本年度內最后一次就醫結算醫保險種的最高支付限額為準，年度內城鄉居民醫保或城鎮職工基金支付的金額全部計入年度最高支付限額。
第二十四條 下列醫療費用不納入城鄉居民醫保統籌基金支付范圍：
（一）應當由工傷保險基金中支付的醫療費用。
（二）應當由第三人負擔的醫療費用。
（三）應當由公共衛生負擔的醫療費用。
（四）在國外或港、澳、臺地區就醫的醫療費用。
（五）國家、省規定不得由醫保基金支付的其他費用。
第四章 定點機構管理
第二十五條 城鄉居民醫保實行定點醫療機構協議管理制度。醫保經辦機構依照國家有關規定，與定點醫療機構簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利、義務和責任。
第二十六條 城鄉居民醫保藥品目錄、診療項目及醫療服務設施范圍、醫用材料目錄和支付標準，按國家、省、市有關規定執行；超出目錄和標準范圍的費用，城鄉居民醫保基金不予支付。市內定點醫療機構自行配制的治療性藥物或制劑，須報市食品藥品監管、發展改革部門批準，報市人力資源社會保障部門同意認可后，可作為城鄉居民醫保用藥，并限于本院使用，不能流入市場。
第二十七條 加強城鄉居民醫保基金預算管理，系統推進按病種分值結算、按人頭付費、按床日付費、預付等復合型付費方式改革，推進支付方式科學化、精細化、標準化管理。具體項目標準由市人力資源社會保障部門會同財政、衛生計生、發展改革等部門確定。
第二十八條 定點醫療機構的業務收入實行“總量控制、結構調整、分開核算”，由衛生計生部門會同有關部門嚴格按國家、省有關規定切實加強管理。各定點醫療機構要嚴格遵守城鄉居民醫保各項規定和管理辦法，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費、結算公開”的原則，保障廣大居民的基本醫療權益。
第二十九條 參保人在市內定點醫療機構住院期間發生的醫療費用，屬個人自付部分，由定點醫療機構直接同參保人結算；屬統籌基金、大病保險支付部分，由社保經辦機構、大病保險承辦機構與定點醫療機構按規定進行結算。參保人在市外、省外定點醫療機構發生的住院醫療費用，按異地就醫結算辦法結算。
第三十條 定點醫療機構應配備相應的城鄉居民醫保管理機構和人員，負責城鄉居民醫保的相關工作。
定點醫療機構的醫務人員應嚴格按城鄉居民醫保規定提供基本醫療服務，并接受病人的監督；對特殊檢查、治療以及轉院的，應嚴格按規定程序辦理審批手續。定點醫療機構在與社保經辦機構和參保人結算醫療費用時，應同時向付費方提供有關醫療費用的相關資料。定點醫療機構醫務人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實施救治的，應在救治后履行書面告知義務。
定點醫療機構應嚴格按照縣級以上發展改革部門核定的收費項目和標準收費。違反規定收取的費用，社保經辦機構和參保人有權拒付。
定點醫療機構提供的超出基本醫療保險規定范圍的服務項目、收費標準，未經縣級以上衛生計生、發展改革部門批準和人力資源社會保障部門許可的新技術、新項目發生的醫療費用，城鄉居民醫保基金不予支付。
定點醫療機構應健全城鄉居民醫保費用結算制度，指定專人按時向當地社保經辦機構報送《河源市城鄉居民基本醫療保險費用結算單》和參保人住院資料。社保經辦機構對每位出院者的醫療費用進行審核，凡屬城鄉居民醫保范圍外的醫療費用或應由居民自付的費用，城鄉居民醫保基金不予支付。
第三十一條 市、縣（區）醫療保障部門應組織衛生計生、發展改革、食品藥品監管等部門和醫保經辦機構，對定點醫療機構執行城鄉居民醫保制度情況進行監督、檢查和考評。
市、縣（區）醫療保障部門應建立定點機構服務質量考評制度，醫保經辦機構應在定點醫療機構基本醫療保險結算資金中按5%的比例暫扣服務質量考評金。服務質量考評金根據年度考評結果給予返還或扣減，扣減的服務質量考評金留基金使用。
定點醫療機構應實行醫療保險信息化管理，與當地醫保經辦機構聯網，并實時上傳診療服務收費等信息。
第三十二條 參保人參保后憑身份證到各銀行辦理河源市社會保障卡（以下簡稱社保卡）。未辦理社保卡前，參保人憑身份證或戶口簿到定點醫療機構就醫。辦理社保卡后，參保人憑社保卡就醫。
第三十三條 實施分級診療制度。參保人因定點醫療機構在診療等方面不具備相應的條件或因病情需要轉院治療的，由各定點醫療機構按規定辦理轉診手續，具體辦法另行制定。
參保患者未按規定辦理轉診轉院手續，住院發生的醫療費用按本辦法第十九條規定報銷。
第三十四條 參保患者從門診直接轉入住院的，在當次門診所做的各項檢查，住院時應當采用，定點醫療機構不得要求參保患者重復檢查。
第三十五條 參保患者未達到臨床治愈標準的，定點醫療機構不得強迫出院；達到臨床治愈標準的，不得冠名其他疾病轉到另外的科室繼續套取醫保基金。
第三十六條 參保患者出院帶藥量為急性病不超過3天；慢性病不超過7天；出院帶檢查、理療項目發生的費用，統籌基金不予支付。
第三十七條 醫療保障部門和醫保經辦機構對參保患者的醫療費用進行檢查、審核時，定點醫療機構應當提供相關資料及賬目清單。
第五章 附 則
第三十八條 參保人、醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構和承辦醫療保險業務的商業機構，醫療保險費征收機構、財政部門、醫療保險行政部門、基金監督部門、醫療保險經辦機構及其工作人員等，違反法律、法規和規章的，按照《中華人民共和國社會保險法》《廣東省社會保險基金監督條例》等有關規定承擔責任。
第三十九條 探索建立基本醫療保險醫保醫師管理制度，建立健全考核評價和動態準入退出機制。全面建立和完善醫保智能審核監控系統，實現事前提示、事中監控預警、事后審核和責任追溯。
第四十條 因自然災害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發生的醫療費用，由當地政府統籌解決。
第四十一條 大病保險通過公開招標確定服務好、信譽高、賠付合理的商業保險公司承保，市醫療保障部門作為投保人與承保商業保險公司簽訂協議，明確雙方職責和被保險人權利及違約處理等事項。
第四十二條 醫保經辦機構開展城鄉居民醫保所需經費，列入同級財政預算，不得從基金中提取管理費。
第四十三條 城鄉居民醫保籌資標準和支付標準由市人力資源社會保障局根據國家、省、市要求及城鄉居民醫保基金收支等情況，報市政府適時進行調整。
第四十四條 市醫療保障部門根據本辦法制定相關管理辦法。
第四十五條 本辦法自2019年1月1日起執行，有效期5年，《河源市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》（河源市人民政府令第1號）、《河源市人民政府辦公室關于進一步完善城鄉居民基本醫療保險制度有關問題的通知》（河府辦〔2015〕31號）同時廢止。