關于進一步完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理有關工作的通知
各縣（市、區）市人力資源和社會保障局，市社會保險服務管理局：
為進一步規范我市基本醫療保險（包括生育保險）定點醫療機構、定點零售藥店（以下簡稱醫藥機構）管理，保障參保人員權益，維護醫療保險基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發〔2015〕57號）以及《轉發人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見的通知》（粵人社函〔2015〕3142號）等有關法律法規和政策規定，現就我市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理有關工作通知如下：
一、取消定點醫藥機構資格審查，實行協議管理制度
按照國家和省文件要求，取消我市“基本醫療保險定點醫療機構資格審查”和“基本醫療保險定點零售藥店資格審查”非行政審批事項。同時，根據《中華人民共和國社會保險法》第三十一條“社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為”之規定，實行定點醫藥機構協議管理，具體由韶關市社會保險服務管理局負責。
服務協議按年約定，協議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、就醫管理、藥品和診療項目管理、費用結算、信息傳輸、違約處理等基本內容，還必須明確年度總額控制指標。
二、協議管理定點醫藥機構應具備的條件
（一）定點醫療機構（含民營醫療機構）應符合以下條件
1.遵守國家、省、市有關醫療服務及物價管理的法律法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度、價格管理制度、價格公示查詢制度、結算清單制度。
2.經衛生行政部門批準己取得《醫療機構執業許可證》并正式營業6個月以上，期間無勞動用工、社會保障、衛生、物價、食品藥品監督、工商行政管理方面的不良記錄和醫保欺詐、騙保等失信行為。
3.社區衛生服務機構、中醫診所、衛生所、醫務室需達到執業醫師兩名以上其中主治醫師以上職稱1名、護士3名以上，營業面積 100平方米 以上，甲類基本醫療保險藥品品種不少于100種；綜合門診部、專科門診部、中西醫門診部需達到執業醫師5名以上，其中有2名主治醫師以上職稱，護士5名以上，符合執業資格藥劑人員2名以上、檢驗人員1名以上，營業面積 200平方米 以上，甲類基本醫療保險藥品品種不得少于200種；申請定點住院部的綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院的床位需達到50張以上，中心衛生院、鎮（街道）衛生院、婦幼保健院住院床位數需達到25張以上。上述醫師必須獲得我市醫保醫師資格。
4.符合醫療機構設置基本標準，必須配備保障藥品儲存要求的設施設備，藥品管理必須達到藥庫藥房的規范管理要求；臨床及輔助科室設置、人員配置及技術水平、備藥數量及質量、儀器設備及服務設施、信息系統等條件能滿足社會保險參保人的醫療需求及醫保聯網結算要求。
5.嚴格執行基本醫療保險有關政策規定，加強組織基本醫療保險有關政策規定的內部培訓，建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，定點醫療機構應指定專門的科室、基層醫療機構應指定專人，明確責任科室或責任人進行基本醫療保險管理。
6.按照韶關市社會保險信息系統建設的有關要求，建立醫療保險結算管理系統，配備必要的管理人員和設備。
7.從遞交申請材料之日起計算，醫療服務場所使用權限或租賃合同的剩余有效期限2年以上。
8.依法與建立勞動關系的從業人員簽訂勞動合同，按規定全員參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費。
9.人力資源和社會保障行政部門規定的其它條件。
（二）定點零售藥店應符合以下條件
1.遵守國家、省、市有關醫療服務及物價管理的法律法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。
2.持有《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》和《營業執照》并正式營業6個月以上，期間無勞動用工、社會保障、食品藥品監督、發展改革（物價）、工商行政管理方面的不良記錄和醫保欺詐、騙保等失信行為。
3.嚴格按照《藥品經營許可證》、《醫療器械經營企業許可證》核準的經營范圍經營, 基本醫療保險藥品目錄范圍內藥品品種占藥店經營商品總量的80%以上。
4.至少有1名執業藥師，能保證營業時間內至少有1名執業藥師在崗，經營中藥材或中藥飲片的至少要有1名中藥師；藥店負責人及其從業人員應熟悉藥品管理的相關政策規定。
5.嚴格執行國家和省規定的藥品價格政策，財務管理制度健全，藥品采購、入庫、銷售管理程序規范，建立信息和紙質臺賬，并經食品藥品監督 、物價、工商行政管理部門監督檢查合格；保證所售藥品的質量，實行明碼標價，做到藥品“安全、有效、價格合理”，所售藥品不能高于國家、省、市發展改革（物價）部門的定價標準。
6.具備供應基本醫療保險用藥及銷售服務的能力；所售藥品實行信息化管理，具備實時上傳藥品購進、銷售、儲存數據的能力.
7.內部管理制度規范，配備基本醫療保險專（兼）職管理人員，信息系統能滿足醫保聯網結算要求。
8.零售藥店經營場所布局合理，藥店經營面積要求市區不少于100㎡、縣區不少于80㎡、鄉鎮不少于60㎡，從提交申請資料之日起，零售藥店經營場所使用權限或租賃合同的剩余有效期限2年以上。
9.依法與建立勞動關系的從業人員簽訂勞動合同，按規定全員參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費。
10.人力資源和社會保障行政部門規定的其它條件。
三、申請協議管理定點醫藥機構應提供的材料
（一）申請定點醫療機構（含民營醫療機構）應如實提交以下材料（有關證書復印件及書面材料應加蓋單位公章）
1.基本醫療保險協議管理定點醫療機構申請表。
2.醫療機構執業許可證副本及復印件，解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構還應提供《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業單位有償收費許可證》。
3.組織機構代碼證副本及復印件（民營醫療機構還需提供《收費許可證》復印件）。醫療機構法定代表人、主要負責人、醫療保險專（兼）職管理人員的名單及身份證復印件，衛生技術人員名冊及技術職稱、執業證書、注冊證書復印件。
4.開展住院醫療服務的醫療機構，應提供醫院等級評審文件或衛生計生行政部門確認其醫院等級證明材料，以及本機構床位數的有效證明材料（醫療機構有多個執業地點的，各執業地點應分別提供相應的等級證明材料），未能提供相關等級證明材料的，按未定級別醫療機構處理。
5.申請前6個月業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療總人次、總醫療費用、人均醫療費用，住院總人次、總醫療費用、人均醫療費用、日均醫療費用、人均住院天數等），以及可承擔基本醫療保險服務能力的證明材料。
6.醫療儀器設備清單。
7.申請時本醫療機構藥房的西藥、中成藥品種及價格（屬于基本醫療保險藥品的應作標識，屬于醫院制劑的需提交食品藥品監督管理部門核發的《制劑許可證》及價格主管部門批準的價格等材料復印件）。
8.醫療機構營業場所產權或租賃合同相關資料復印件，內部布局擺設示意圖或圖片。
9.社會保險登記證及員工參保繳費憑證。
10.人力資源和社會保障行政部門規定的其它資料。
（二）申請定點零售藥店應如實提交以下資料（有關證書復印件及書面資料應加蓋單位公章）
1.基本醫療保險協議管理定點零售藥店申請表。
2.《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》、《營業執照》、《稅務登記證》、法定代表人和質量負責人身份證復印件。
3.專業技術人員的職稱證明材料或執業資格的有效證明材料（如執業藥師資格證、執業藥師注冊證等）。
4.所經營的藥品品種、商品名、規格、價格、產地清單及申請前6個月業務收支情況。
5.食品藥品監督管理部門監督檢查合格的證明材料。
6.藥品質量管理制度和內部管理制度。
7.營業場所產權證或租賃合同等相關資料原件及復印件，藥店經營場所內部布局擺設示意圖或圖片。
8.社會保險登記證及員工參保繳費憑證。
9.人力資源和社會保障行政部門規定的其它資料。
四、協議管理定點醫藥機構申請程序
社會保險經辦機構對協議管理定點醫藥機構的管理按照轄區屬地管理的原則，實行分級管理。
（一）申請
自愿申請，于每月5日前向所在地社會保險經辦機構提出申請，并按要求提供相關材料。醫藥機構應當對其申請材料的真實性負責。
（二）受理
社會保險經辦機構應自接收材料之日起5個工作日內對遞交的申請材料進行審核并一次性告知申請人需要補正材料；申請人應當自收到補正材料通知之日起5個工作日內補正，逾期不補正的，視為撤回申請。社會保險經辦機構應在接收完整齊全材料之日起15個工作日內完成定點醫藥機構條件審核工作。
（三）信息系統改造和測試
醫藥機構按照醫療保險信息化管理要求，配備相應的信息設備并進行信息系統改造的測試。市人力資源和社會保障局數據中心、社會保險經辦機構應對信息系統是否符合要求進行確認。
（四）現場檢查
社會保險經辦機構對信息系統符合要求的醫藥機構進行現場檢查。
（五）簽訂協議
社會保險經辦機構應在完成定點醫藥機構條件審核后15個工作日內（服務協議涉及定額結算的增加5個工作日）與符合條件的醫藥機構簽訂服務協議，并由市社會服務管理局統一報市人力資源和社會保障行政部門備案。
（六）銀聯POS機開通
由簽訂服務協議的醫藥機構到市人力資源和社會保障局數據管理中心開通銀聯POS機。
（七）通告
由市社會保險服務管理局定期向社會公布全市定點醫藥機構名單。
（八）培訓
社會保險經辦機構對定點醫藥機構的業務負責人、相關業務人員進行醫療保險政策培訓。
五、協議管理定點醫藥機構變更
已簽訂服務協議的醫藥機構需變更名稱、法人代表或地址等內容的，需在主管部門辦理變更手續后30天內，持書面變更申請、已變更資料原件及復印件等相關材料，向所在地社會保險經辦機構申請變更，社會保險經辦機構參照定點醫藥機構申請程序進行變更。
六、不予受理情形
醫藥機構有下列情形之一的，社會保險經辦機構不受理其定點醫藥機構的申請：
（一）不具備協議管理定點醫藥機構相關條件的。
（二）存在弄虛作假行為。
（三）因違反醫療保險服務協議約定被社會保險經辦機構終止協議未滿3年的。
（四）人力資源和社會保障行政部門規定的其它情形。
七、服務協議管理
（一）服務協議的續簽
協議管理定點醫藥機構應在服務協議期滿前30日內以書面形式告知社會保險經辦機構是否愿意繼續承擔本市醫療保險醫藥服務，愿意繼續承擔的，可直接續簽服務協議；不愿意繼續承擔的，終止服務協議。
（二）服務協議的中止
有下列情形之一的，中止服務協議：
1.醫藥機構有嚴重違規違約行為的。
2.未按規定持相關資料到社會保險經辦機構辦理變更手續的。
3.人力資源和社會保障行政部門規定的其它情形。
社會保險經辦機構應當在中止服務協議的同時，中止定點醫藥機構結算資格（包括實時結算和零星結算）、支付相關費用，涉及違規違約行為的要同時下達限期整改通知。醫藥機構如需恢復服務協議，應當在中止服務協議3個月后向社會保險經辦機構提交恢復協議申請書以及相關手續；有違規違約行為的還需提交違規違約整改情況報告以及改進措施報告。社會保險經辦機構自收到以上材料之日起進行核查，經核查符合條件或整改要求的，在20個工作日內恢復協議。
社會保險經辦機構應當在中止服務協議的同時，將中止服務協議的定點醫藥機構名單及時向社會公布，并采取必要措施保護參保人員的合法權益。
（三）服務協議的終止
有下列情形之一的，終止服務協議：
1.協議期滿，且醫藥機構不愿意繼續承擔醫療保險醫藥服務的。
2.中止服務協議后不符合恢復服務協議條件的。
3.人力資源和社會保障行政部門規定的其它情形。
社會保險經辦機構應當在終止服務協議的同時，終止定點醫藥機構結算資格（包括實時結算和零星結算），并將終止服務協議的定點醫藥機構名單及時向社會公布。
社會保險經辦機構在續簽、中止和終止服務協議的同時，并由市社會服務管理局統一報市人力資源和社會保障行政部門備案。
八、加強協議管理定點醫藥機構管理
（一）嚴格履行服務協議
社會保險經辦機構和定點醫藥機構要嚴格遵循服務協議的約定，認真履行協議。對違反協議約定的，應當按照協議規定追究違約方責任。社會保險經辦機構要依據醫療保險政策法規以及服務協議加強對定點醫藥機構的管理，應當對協議管理的醫藥機構開展日常巡查和稽核。
（二）加強行政監督
市人力資源和社會保障行政部門要根據社會保險法等相關法律法規的規定，通過調查、抽查等多種方式對社會保險經辦機構和定點醫藥機構執行醫療保險政策法規情況、履行服務協議情況、各項監管制度落實情況等進行監督檢查。發現違法違規行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定；涉及其它行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關。
（三）年度考核
制定年度考核工作方案，成立考核組，對全市定點醫療機構、定點門診、定點零售藥店進行年度考核，考核標準由市社會保險服務管理局確定，考核結果與續簽服務協議、總額控制指標等直接掛鉤。
九、本通知自發文之日起執行
已簽訂醫療保險服務協議的定點醫藥機構應在 2016年 6月 1日前 按本通知要求規范管理。此前規定與本通知不一致的，以本通知為準。《韶關市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》（韶勞社〔2009〕79號）、《韶關市基本醫療保險定點醫療機構服務質量考評辦法》（韶勞社〔2009〕78號）、《韶關市人力資源和社會保障局關于印發<韶關市基本醫療保險定點藥店管理辦法>和<韶關市基本醫療保險定點藥店服務質量考評辦法>的通知》（韶人社〔2010〕188號）同時廢止。
附件：1.基本醫療保險協議管理定點醫療機構申請表
〔此件發至各社保分局〕
韶關市人力資源和社會保障局
2016 年5 月6 日