關(guān)于進一步完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理有關(guān)工作的通知
各縣（市、區(qū)）市人力資源和社會保障局，市社會保險服務管理局：
為進一步規(guī)范我市基本醫(yī)療保險（包括生育保險）定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（以下簡稱醫(yī)藥機構(gòu)）管理，保障參保人員權(quán)益，維護醫(yī)療保險基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關(guān)于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發(fā)〔2015〕57號）以及《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導意見的通知》（粵人社函〔2015〕3142號）等有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，現(xiàn)就我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理有關(guān)工作通知如下：
一、取消定點醫(yī)藥機構(gòu)資格審查，實行協(xié)議管理制度
按照國家和省文件要求，取消我市“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格審查”和“基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查”非行政審批事項。同時，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第三十一條“社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為”之規(guī)定，實行定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，具體由韶關(guān)市社會保險服務管理局負責。
服務協(xié)議按年約定，協(xié)議內(nèi)容包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、就醫(yī)管理、藥品和診療項目管理、費用結(jié)算、信息傳輸、違約處理等基本內(nèi)容，還必須明確年度總額控制指標。
二、協(xié)議管理定點醫(yī)藥機構(gòu)應具備的條件
?。ㄒ唬┒c醫(yī)療機構(gòu)（含民營醫(yī)療機構(gòu)）應符合以下條件
1.遵守國家、省、市有關(guān)醫(yī)療服務及物價管理的法律法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度、價格管理制度、價格公示查詢制度、結(jié)算清單制度。
2.經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準己取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并正式營業(yè)6個月以上，期間無勞動用工、社會保障、衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)督、工商行政管理方面的不良記錄和醫(yī)保欺詐、騙保等失信行為。
3.社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、中醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室需達到執(zhí)業(yè)醫(yī)師兩名以上其中主治醫(yī)師以上職稱1名、護士3名以上，營業(yè)面積 100平方米 以上，甲類基本醫(yī)療保險藥品品種不少于100種；綜合門診部、?？崎T診部、中西醫(yī)門診部需達到執(zhí)業(yè)醫(yī)師5名以上，其中有2名主治醫(yī)師以上職稱，護士5名以上，符合執(zhí)業(yè)資格藥劑人員2名以上、檢驗人員1名以上，營業(yè)面積 200平方米 以上，甲類基本醫(yī)療保險藥品品種不得少于200種；申請定點住院部的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院的床位需達到50張以上，中心衛(wèi)生院、鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、婦幼保健院住院床位數(shù)需達到25張以上。上述醫(yī)師必須獲得我市醫(yī)保醫(yī)師資格。
4.符合醫(yī)療機構(gòu)設置基本標準，必須配備保障藥品儲存要求的設施設備，藥品管理必須達到藥庫藥房的規(guī)范管理要求；臨床及輔助科室設置、人員配置及技術(shù)水平、備藥數(shù)量及質(zhì)量、儀器設備及服務設施、信息系統(tǒng)等條件能滿足社會保險參保人的醫(yī)療需求及醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求。
5.嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，加強組織基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定的內(nèi)部培訓，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，定點醫(yī)療機構(gòu)應指定專門的科室、基層醫(yī)療機構(gòu)應指定專人，明確責任科室或責任人進行基本醫(yī)療保險管理。
6.按照韶關(guān)市社會保險信息系統(tǒng)建設的有關(guān)要求，建立醫(yī)療保險結(jié)算管理系統(tǒng)，配備必要的管理人員和設備。
7.從遞交申請材料之日起計算，醫(yī)療服務場所使用權(quán)限或租賃合同的剩余有效期限2年以上。
8.依法與建立勞動關(guān)系的從業(yè)人員簽訂勞動合同，按規(guī)定全員參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費。
9.人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的其它條件。
?。ǘ┒c零售藥店應符合以下條件
1.遵守國家、省、市有關(guān)醫(yī)療服務及物價管理的法律法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2.持有《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》和《營業(yè)執(zhí)照》并正式營業(yè)6個月以上，期間無勞動用工、社會保障、食品藥品監(jiān)督、發(fā)展改革（物價）、工商行政管理方面的不良記錄和醫(yī)保欺詐、騙保等失信行為。
3.嚴格按照《藥品經(jīng)營許可證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》核準的經(jīng)營范圍經(jīng)營, 基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)藥品品種占藥店經(jīng)營商品總量的80%以上。
4.至少有1名執(zhí)業(yè)藥師，能保證營業(yè)時間內(nèi)至少有1名執(zhí)業(yè)藥師在崗，經(jīng)營中藥材或中藥飲片的至少要有1名中藥師；藥店負責人及其從業(yè)人員應熟悉藥品管理的相關(guān)政策規(guī)定。
5.嚴格執(zhí)行國家和省規(guī)定的藥品價格政策，財務管理制度健全，藥品采購、入庫、銷售管理程序規(guī)范，建立信息和紙質(zhì)臺賬，并經(jīng)食品藥品監(jiān)督 、物價、工商行政管理部門監(jiān)督檢查合格；保證所售藥品的質(zhì)量，實行明碼標價，做到藥品“安全、有效、價格合理”，所售藥品不能高于國家、省、市發(fā)展改革（物價）部門的定價標準。
6.具備供應基本醫(yī)療保險用藥及銷售服務的能力；所售藥品實行信息化管理，具備實時上傳藥品購進、銷售、儲存數(shù)據(jù)的能力.
7.內(nèi)部管理制度規(guī)范，配備基本醫(yī)療保險專（兼）職管理人員，信息系統(tǒng)能滿足醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求。
8.零售藥店經(jīng)營場所布局合理，藥店經(jīng)營面積要求市區(qū)不少于100㎡、縣區(qū)不少于80㎡、鄉(xiāng)鎮(zhèn)不少于60㎡，從提交申請資料之日起，零售藥店經(jīng)營場所使用權(quán)限或租賃合同的剩余有效期限2年以上。
9.依法與建立勞動關(guān)系的從業(yè)人員簽訂勞動合同，按規(guī)定全員參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費。
10.人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的其它條件。
三、申請協(xié)議管理定點醫(yī)藥機構(gòu)應提供的材料
?。ㄒ唬┥暾埗c醫(yī)療機構(gòu)（含民營醫(yī)療機構(gòu)）應如實提交以下材料（有關(guān)證書復印件及書面材料應加蓋單位公章）
1.基本醫(yī)療保險協(xié)議管理定點醫(yī)療機構(gòu)申請表。
2.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件，解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構(gòu)還應提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費許可證》。
3.組織機構(gòu)代碼證副本及復印件（民營醫(yī)療機構(gòu)還需提供《收費許可證》復印件）。醫(yī)療機構(gòu)法定代表人、主要負責人、醫(yī)療保險專（兼）職管理人員的名單及身份證復印件，衛(wèi)生技術(shù)人員名冊及技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)證書、注冊證書復印件。
4.開展住院醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)，應提供醫(yī)院等級評審文件或衛(wèi)生計生行政部門確認其醫(yī)院等級證明材料，以及本機構(gòu)床位數(shù)的有效證明材料（醫(yī)療機構(gòu)有多個執(zhí)業(yè)地點的，各執(zhí)業(yè)地點應分別提供相應的等級證明材料），未能提供相關(guān)等級證明材料的，按未定級別醫(yī)療機構(gòu)處理。
5.申請前6個月業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療總?cè)舜巍⒖傖t(yī)療費用、人均醫(yī)療費用，住院總?cè)舜巍⒖傖t(yī)療費用、人均醫(yī)療費用、日均醫(yī)療費用、人均住院天數(shù)等），以及可承擔基本醫(yī)療保險服務能力的證明材料。
6.醫(yī)療儀器設備清單。
7.申請時本醫(yī)療機構(gòu)藥房的西藥、中成藥品種及價格（屬于基本醫(yī)療保險藥品的應作標識，屬于醫(yī)院制劑的需提交食品藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的《制劑許可證》及價格主管部門批準的價格等材料復印件）。
8.醫(yī)療機構(gòu)營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同相關(guān)資料復印件，內(nèi)部布局擺設示意圖或圖片。
9.社會保險登記證及員工參保繳費憑證。
10.人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的其它資料。
?。ǘ┥暾埗c零售藥店應如實提交以下資料（有關(guān)證書復印件及書面資料應加蓋單位公章）
1.基本醫(yī)療保險協(xié)議管理定點零售藥店申請表。
2.《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》、《營業(yè)執(zhí)照》、《稅務登記證》、法定代表人和質(zhì)量負責人身份證復印件。
3.專業(yè)技術(shù)人員的職稱證明材料或執(zhí)業(yè)資格的有效證明材料（如執(zhí)業(yè)藥師資格證、執(zhí)業(yè)藥師注冊證等）。
4.所經(jīng)營的藥品品種、商品名、規(guī)格、價格、產(chǎn)地清單及申請前6個月業(yè)務收支情況。
5.食品藥品監(jiān)督管理部門監(jiān)督檢查合格的證明材料。
6.藥品質(zhì)量管理制度和內(nèi)部管理制度。
7.營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)證或租賃合同等相關(guān)資料原件及復印件，藥店經(jīng)營場所內(nèi)部布局擺設示意圖或圖片。
8.社會保險登記證及員工參保繳費憑證。
9.人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的其它資料。
四、協(xié)議管理定點醫(yī)藥機構(gòu)申請程序
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對協(xié)議管理定點醫(yī)藥機構(gòu)的管理按照轄區(qū)屬地管理的原則，實行分級管理。
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自愿申請，于每月5日前向所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，并按要求提供相關(guān)材料。醫(yī)藥機構(gòu)應當對其申請材料的真實性負責。
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社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應自接收材料之日起5個工作日內(nèi)對遞交的申請材料進行審核并一次性告知申請人需要補正材料；申請人應當自收到補正材料通知之日起5個工作日內(nèi)補正，逾期不補正的，視為撤回申請。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應在接收完整齊全材料之日起15個工作日內(nèi)完成定點醫(yī)藥機構(gòu)條件審核工作。
（三）信息系統(tǒng)改造和測試
醫(yī)藥機構(gòu)按照醫(yī)療保險信息化管理要求，配備相應的信息設備并進行信息系統(tǒng)改造的測試。市人力資源和社會保障局數(shù)據(jù)中心、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應對信息系統(tǒng)是否符合要求進行確認。
（四）現(xiàn)場檢查
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對信息系統(tǒng)符合要求的醫(yī)藥機構(gòu)進行現(xiàn)場檢查。
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社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應在完成定點醫(yī)藥機構(gòu)條件審核后15個工作日內(nèi)（服務協(xié)議涉及定額結(jié)算的增加5個工作日）與符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，并由市社會服務管理局統(tǒng)一報市人力資源和社會保障行政部門備案。
（六）銀聯(lián)POS機開通
由簽訂服務協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)到市人力資源和社會保障局數(shù)據(jù)管理中心開通銀聯(lián)POS機。
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由市社會保險服務管理局定期向社會公布全市定點醫(yī)藥機構(gòu)名單。
（八）培訓
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)的業(yè)務負責人、相關(guān)業(yè)務人員進行醫(yī)療保險政策培訓。
五、協(xié)議管理定點醫(yī)藥機構(gòu)變更
已簽訂服務協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)需變更名稱、法人代表或地址等內(nèi)容的，需在主管部門辦理變更手續(xù)后30天內(nèi)，持書面變更申請、已變更資料原件及復印件等相關(guān)材料，向所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請變更，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)參照定點醫(yī)藥機構(gòu)申請程序進行變更。
六、不予受理情形
醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不受理其定點醫(yī)藥機構(gòu)的申請：
（一）不具備協(xié)議管理定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)條件的。
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（三）因違反醫(yī)療保險服務協(xié)議約定被社會保險經(jīng)辦機構(gòu)終止協(xié)議未滿3年的。
（四）人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的其它情形。
七、服務協(xié)議管理
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協(xié)議管理定點醫(yī)藥機構(gòu)應在服務協(xié)議期滿前30日內(nèi)以書面形式告知社會保險經(jīng)辦機構(gòu)是否愿意繼續(xù)承擔本市醫(yī)療保險醫(yī)藥服務，愿意繼續(xù)承擔的，可直接續(xù)簽服務協(xié)議；不愿意繼續(xù)承擔的，終止服務協(xié)議。
（二）服務協(xié)議的中止
有下列情形之一的，中止服務協(xié)議：
1.醫(yī)藥機構(gòu)有嚴重違規(guī)違約行為的。
2.未按規(guī)定持相關(guān)資料到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)的。
3.人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的其它情形。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當在中止服務協(xié)議的同時，中止定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算資格（包括實時結(jié)算和零星結(jié)算）、支付相關(guān)費用，涉及違規(guī)違約行為的要同時下達限期整改通知。醫(yī)藥機構(gòu)如需恢復服務協(xié)議，應當在中止服務協(xié)議3個月后向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提交恢復協(xié)議申請書以及相關(guān)手續(xù)；有違規(guī)違約行為的還需提交違規(guī)違約整改情況報告以及改進措施報告。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)自收到以上材料之日起進行核查，經(jīng)核查符合條件或整改要求的，在20個工作日內(nèi)恢復協(xié)議。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當在中止服務協(xié)議的同時，將中止服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)名單及時向社會公布，并采取必要措施保護參保人員的合法權(quán)益。
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有下列情形之一的，終止服務協(xié)議：
1.協(xié)議期滿，且醫(yī)藥機構(gòu)不愿意繼續(xù)承擔醫(yī)療保險醫(yī)藥服務的。
2.中止服務協(xié)議后不符合恢復服務協(xié)議條件的。
3.人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的其它情形。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當在終止服務協(xié)議的同時，終止定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算資格（包括實時結(jié)算和零星結(jié)算），并將終止服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)名單及時向社會公布。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在續(xù)簽、中止和終止服務協(xié)議的同時，并由市社會服務管理局統(tǒng)一報市人力資源和社會保障行政部門備案。
八、加強協(xié)議管理定點醫(yī)藥機構(gòu)管理
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社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)要嚴格遵循服務協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議。對違反協(xié)議約定的，應當按照協(xié)議規(guī)定追究違約方責任。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要依據(jù)醫(yī)療保險政策法規(guī)以及服務協(xié)議加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的管理，應當對協(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)開展日常巡查和稽核。
（二）加強行政監(jiān)督
市人力資源和社會保障行政部門要根據(jù)社會保險法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，通過調(diào)查、抽查等多種方式對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)情況、履行服務協(xié)議情況、各項監(jiān)管制度落實情況等進行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定；涉及其它行政部門職責的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關(guān)。
（三）年度考核
制定年度考核工作方案，成立考核組，對全市定點醫(yī)療機構(gòu)、定點門診、定點零售藥店進行年度考核，考核標準由市社會保險服務管理局確定，考核結(jié)果與續(xù)簽服務協(xié)議、總額控制指標等直接掛鉤。
九、本通知自發(fā)文之日起執(zhí)行
已簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)應在 2016年 6月 1日前 按本通知要求規(guī)范管理。此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準?！渡仃P(guān)市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》（韶勞社〔2009〕79號）、《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量考評辦法》（韶勞社〔2009〕78號）、《韶關(guān)市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)<韶關(guān)市基本醫(yī)療保險定點藥店管理辦法>和<韶關(guān)市基本醫(yī)療保險定點藥店服務質(zhì)量考評辦法>的通知》（韶人社〔2010〕188號）同時廢止。
附件：1.基本醫(yī)療保險協(xié)議管理定點醫(yī)療機構(gòu)申請表
2.基本醫(yī)療保險協(xié)議管理定點零售藥店申請表
〔此件發(fā)至各社保分局〕
韶關(guān)市人力資源和社會保障局
2016 年5 月6 日