印發(fā)中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種和特殊病種門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)管理辦法的通知
印發(fā)中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種和
特殊病種門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)管理辦法的通知
中人社〔2010〕22號(hào)
火炬區(qū)管委會(huì)，各鎮(zhèn)政府、區(qū)辦事處，市屬各單位，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種和特殊病種門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行過(guò)程中遇到問(wèn)題，請(qǐng)逕向市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)科反映。
聯(lián)系人：區(qū)燕紅，聯(lián)系電話(huà)：88221690
二○一○年五月十七日
中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種
和特殊病種門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)管理辦法
第一條 為保障患特定病種或特殊病種參保人在門(mén)診就醫(yī)的基本醫(yī)療，減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（中府〔2010〕52號(hào)），制定本辦法。
第二條 本辦法適用于患特定病種的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人和患特殊病種的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。
第三條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家制定特定病種和特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
第四條 特定病種和特殊病種范圍
?。ㄒ唬┨囟ú》N包括：
1、慢性腎功能衰竭（透析治療）
2、腎移植術(shù)后
3、骨髓移植術(shù)后
（二）特殊病種包括：
1、各類(lèi)惡性腫瘤
2、慢性腎功能衰竭（非透析治療）
3、慢性阻塞性肺氣腫并肺原性心臟病
4、高血壓病二期（含二期）以上
5、冠心病（反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）
6、糖尿病
7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
8、帕金森氏綜合征
9、精神分裂癥
10、再生障礙性貧血
11、慢性心功能衰竭（心功能II級(jí)以上）
12、肝硬化（失代償期）
13、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動(dòng)期）
14、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
15、血友病
16、珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）
17、癲癇
18、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）
19、多發(fā)性硬化
20、重癥肌無(wú)力
第五條 特定病種參保人門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付范圍：
?。ㄒ唬┞阅I功能衰竭
1、藥物：重組人紅細(xì)胞生成素注射劑、肝素注射劑、低分子量肝素注射劑、左卡尼汀注射劑、魚(yú)精蛋白注射劑、骨化三醇口服常釋劑型、阿法骨化醇口服常釋劑型、葉酸口服常釋劑型及注射劑、口服鐵劑、礦物質(zhì)類(lèi)藥物口服常釋劑型及注射劑、維生素B12注射劑、甲鈷胺口服常釋劑型、復(fù)方氯化鈉注射劑、氯化鈉注射劑、葡萄糖注射劑、葡萄糖氯化鈉注射劑。
2、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目：血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)生化、甲狀旁腺激素、血清鐵、鐵蛋白、血脂、葡萄糖、乙肝兩對(duì)半、乙型肝炎DNA、甲型肝炎抗體、丙型肝炎抗體、戊型肝炎抗體、人免疫缺陷病毒抗體及梅毒螺旋體特異抗體、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。
3、透析治療費(fèi)。
4、透析材料：血透析液、透析器、透析管、內(nèi)瘺穿刺針、血路管、透析針、血透?jìng)鞲衅鳌⒀和肝鰧?dǎo)管、血液濾過(guò)器、血液濾過(guò)管道、碳腎、濾過(guò)端血路管、鈦接頭、腹膜透析導(dǎo)管、腹膜外接短管、籃夾子、透析連接短管、腹膜透析碘液微型蓋、一次性輸液器、一次性注射器、敷潔、腹透液、靜脈留置針、股靜脈導(dǎo)管、肝素帽、血流灌流器等26項(xiàng)。
（二）骨髓移植術(shù)后
1、藥物：醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的免疫抑制劑（含皮質(zhì)類(lèi)激素）、重組人紅細(xì)胞生成素、人粒細(xì)胞集落刺激因子、葉酸口服常釋劑型及注射劑、口服鐵劑、礦物質(zhì)類(lèi)藥物口服常釋劑型及注射劑、維生素B12注射劑、甲鈷胺口服常釋劑型、復(fù)方氯化鈉注射劑、氯化鈉注射劑、葡萄糖注射劑、葡萄糖氯化鈉注射劑。
2、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目：血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)生化、骨髓常規(guī)及活檢、血藥濃度測(cè)定、凝血功能、乙肝兩對(duì)半、乙型肝炎DNA、甲型肝炎抗體、丙型肝炎抗體、戊型肝炎抗體、人免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體特異抗體、胸片、腹部B型超聲波。
?。ㄈ┠I移植術(shù)后
1、藥物：醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的免疫抑制劑（含皮質(zhì)類(lèi)激素）、葉酸口服常釋劑型及注射劑、口服鐵劑、礦物質(zhì)類(lèi)藥物口服常釋劑型及注射劑、維生素B12注射劑、甲鈷胺口服常釋劑型、復(fù)方氯化鈉注射劑、氯化鈉注射劑、葡萄糖注射劑、葡萄糖氯化鈉注射劑。
2、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目：血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)生化、血脂、血糖、藥物濃度測(cè)定、凝血功能、乙肝兩對(duì)半、乙型肝炎DNA、甲型肝炎抗體、丙型肝炎抗體、戊型肝炎抗體、人免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體特異抗體、胸片、泌尿系統(tǒng)B型超聲波檢查、腎CT、膀胱鏡檢查、移植腎穿刺活檢。
特定病種醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥物、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目及透析材料，具體支付比例按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六條 特殊病種參保人門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付范圍按照我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七條 特定病種和特殊病種認(rèn)定及就醫(yī)管理
?。ㄒ唬┗继囟ú》N的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人或患特殊病種的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)特定病種或特殊病種認(rèn)定書(shū)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后，攜帶疾病診斷證明書(shū)、歷次出院記錄、門(mén)診就醫(yī)病歷及檢查報(bào)告等資料，提交市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查認(rèn)定。
（二）市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為患特定病種或特殊病種的參保人設(shè)立門(mén)診專(zhuān)用病歷。
（三）經(jīng)特定病種或特殊病種登記備案后，參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)攜帶本人社會(huì)保障卡和門(mén)診專(zhuān)用病歷，由主診醫(yī)生如實(shí)記錄病情及檢查、治療、用藥等診療情況。
第八條 特定病種和特殊病種醫(yī)保待遇
?。ㄒ唬┨囟ú》N參保人個(gè)人支付的屬本辦法規(guī)定支付范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)保費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定享受特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。
（二）特殊病種參保人個(gè)人支付的門(mén)診醫(yī)保費(fèi)用，按補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定享受特殊病種門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
第九條 特定病種和特殊病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)方法
?。ㄒ唬┮训怯浱囟ú》N或特殊病種的參保人，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)時(shí)，可直接用本人社會(huì)保障卡結(jié)算門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。
?。ǘ┊惖鼐幼『烷L(zhǎng)期異地工作的參保人持本人身份證、社會(huì)保障卡、門(mén)診專(zhuān)用病歷、門(mén)診醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)原件、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、商業(yè)銀行存折等相關(guān)資料，到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)，也可將有關(guān)資料郵寄到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。
第十條 特定病種和特殊病種復(fù)核
（一）復(fù)核原則
根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家組制定的特定病種和特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)已登記特定病種和特殊病種參保人提供的有關(guān)資料進(jìn)行復(fù)核。
（二）復(fù)核機(jī)構(gòu)
由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家組，負(fù)責(zé)特定病種和特殊病種復(fù)核工作。
（三）復(fù)核程序
每年4月至6月，對(duì)已登記的特定病種和特殊病種有關(guān)資料進(jìn)行復(fù)核，凡符合特定病種和特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，按規(guī)定享受特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇或特殊病種門(mén)診統(tǒng)籌待遇。經(jīng)復(fù)核不符合特定病種或特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人，自下一社保年度起，停止享受特定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇或特殊病種門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
第十一條 監(jiān)督管理
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好特定病種、特殊病種患者門(mén)診就醫(yī)、費(fèi)用結(jié)算工作。接診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)社會(huì)保障卡，填寫(xiě)參保號(hào)，在專(zhuān)用病歷上如實(shí)、詳細(xì)記錄病情及檢查、治療、用藥情況。
?。ǘ┦猩鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付特定病種或特殊病種門(mén)診費(fèi)用的金額償付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并按規(guī)定預(yù)留5%的質(zhì)量保證金。
?。ㄈ┦猩鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)公布和及時(shí)更新各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定病種和特殊病種責(zé)任醫(yī)生名單。
（四）市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期檢查和不定期抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定病種和特殊病種就醫(yī)管理情況，并與年度醫(yī)保工作質(zhì)量考核掛鉤。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改，扣減違規(guī)費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)。
第十二條 本辦法自2010年6月1日起實(shí)施?！蛾P(guān)于調(diào)整特殊病種門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)辦法的通知》（中勞社〔2003〕41號(hào)）、《中山市綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種年度復(fù)核辦法》（中勞社〔2003〕52號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整我市住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)患慢性腎功能衰竭和腎移植及骨髓移植術(shù)后參保人醫(yī)保待遇的通知》（中勞社〔2006〕70號(hào)）等同時(shí)廢止。