印發(fā)中山市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知
印發(fā)中山市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知
中府〔2010〕53號(hào)
火炬區(qū)管委會(huì)，各鎮(zhèn)政府、區(qū)辦事處，市屬各單位：
現(xiàn)將《中山市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)貫徹執(zhí)行。
中山市人民政府
二○一○年四月十三日
中山市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
第一條 為完善我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步提高參保人的醫(yī)療保障水平，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)法律、法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于已參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類用人單位及其職工、本市戶籍城鄉(xiāng)居民及各類全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生（以下統(tǒng)稱參保人）。
第三條 參保人在參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，應(yīng)以用人單位、家庭戶或?qū)W校為單位（以下稱參保單位）參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，參保單位內(nèi)所有人員均應(yīng)參保。
城鎮(zhèn)職工由所在用人單位負(fù)責(zé)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)；本市戶籍城鄉(xiāng)居民（不含已在用人單位參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，下同）以家庭戶為參保單位辦理參保繳費(fèi)手續(xù)；各類全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生由所在學(xué)校負(fù)責(zé)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。
第四條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以上年度全市職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按繳費(fèi)基數(shù)10%的比例逐月繳納，其中用人單位按繳費(fèi)基數(shù)7％的比例繳納，在職職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)3％的比例繳納；本市戶籍城鄉(xiāng)居民及各類全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生按繳費(fèi)基數(shù)10%的比例逐月全額繳納。
第五條 用人單位參保人達(dá)到國(guó)家規(guī)定的退休年齡并按月領(lǐng)取社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，可按提出申請(qǐng)當(dāng)年度繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例及基本養(yǎng)老待遇中個(gè)人賬戶養(yǎng)老金計(jì)發(fā)月數(shù)為繳費(fèi)月份，一次性全額繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；參保人也可按各年度的繳費(fèi)基數(shù)及繳費(fèi)比例，逐月全額繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位可根據(jù)本單位經(jīng)濟(jì)情況，對(duì)參保人繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)給予補(bǔ)貼。
已一次性繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不辦理退費(fèi)手續(xù)。
第六條 本辦法實(shí)施前參加我市原綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)且未中斷參保繳費(fèi)的靈活就業(yè)人員，可以個(gè)人身份參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；本辦法實(shí)施后辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)終止繳費(fèi)手續(xù)，以后再次參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)以家庭戶為單位參保，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人全額繳納。按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的人員，可以個(gè)人身份參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人全額繳納。
第七條 達(dá)到國(guó)家規(guī)定的退休年齡并在我市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月領(lǐng)取社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的非本市戶籍參保人，可以個(gè)人身份參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)方式按本辦法第五條有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；在我市辦理了養(yǎng)老保險(xiǎn)繼續(xù)繳費(fèi)的非本市戶籍參保人，可以個(gè)人身份參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，逐月全額繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第八條 參保單位或個(gè)人參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)于當(dāng)月25日前到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保申報(bào)手續(xù)，繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位代收代繳或由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托商業(yè)銀行代收代繳。
參加原綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保單位或個(gè)人，視同按本辦法參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并按原繳費(fèi)途徑繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保單位或個(gè)人，如不再參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)于當(dāng)年5月23日前到市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。辦理變更手續(xù)后，參保單位和參保人自當(dāng)年6月起按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第九條 參保人達(dá)到國(guó)家規(guī)定的退休年齡時(shí)，逐月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)逐月繳交；一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可選擇一次性繳納或逐月繳納。
第十條 本辦法實(shí)施前由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)逐月繳納原綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位退休人員，由用人單位按當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例逐月全額繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十一條 參保單位和參保人繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行市財(cái)政專戶管理，專款專用。退休人員一次性繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)單獨(dú)建賬，并按參保人年齡相對(duì)應(yīng)的基本養(yǎng)老待遇中個(gè)人賬戶養(yǎng)老金計(jì)發(fā)月數(shù)，逐月平均劃入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。
第十二條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不辦理補(bǔ)繳手續(xù)。
第十三條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)籌基金與個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的方式。
第十四條 參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其建立個(gè)人醫(yī)療賬戶，自繳費(fèi)月的次月起，按規(guī)定向其個(gè)人醫(yī)療賬戶劃入資金，參保人還可按規(guī)定享受特殊病種門診統(tǒng)籌待遇和住院補(bǔ)充醫(yī)療待遇。參保人停止繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自停止繳費(fèi)月的次月1日起，不再享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但其個(gè)人醫(yī)療賬戶余額可繼續(xù)使用。
第十五條 個(gè)人醫(yī)療賬戶及其管理。
（一）資金劃入。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人年齡按以下標(biāo)準(zhǔn)每月向參保人的個(gè)人醫(yī)療賬戶劃入資金：36周歲以下的，劃入60元；36周歲以上至46周歲以下的，劃入75元；46周歲以上的，劃入97.5元。
（二）個(gè)人醫(yī)療賬戶的支付范圍。用于支付參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)由個(gè)人支付的屬醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買屬醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費(fèi)用。
（三）個(gè)人醫(yī)療賬戶的管理。
1、參保人辦理了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一次性繳費(fèi)手續(xù)的，自辦理繳費(fèi)手續(xù)次月起，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)每月向參保人的個(gè)人醫(yī)療賬戶劃入資金，至參保人死亡次月止。
2、個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)余資金每年參照銀行同期居民活期存款利率計(jì)息。個(gè)人醫(yī)療賬戶的本金和利息歸參保人個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)下一社保年度使用、轉(zhuǎn)移及繼承。
3、長(zhǎng)期異地定居或異地工作的參保人，經(jīng)辦理相關(guān)手續(xù)后，其個(gè)人醫(yī)療賬戶金額按月劃入其個(gè)人銀行存折。
4、個(gè)人醫(yī)療賬戶轉(zhuǎn)移辦法。
（1）參保人醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系由外市轉(zhuǎn)入本市的，可辦理個(gè)人醫(yī)療賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)，將個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)余資金轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ嗽诒臼薪⒌膫€(gè)人醫(yī)療賬戶。
（2）參保人醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系由本市轉(zhuǎn)往外市的，可辦理個(gè)人醫(yī)療賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)，將個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)余資金轉(zhuǎn)往外市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的賬戶；確實(shí)無法轉(zhuǎn)移的，個(gè)人醫(yī)療賬戶余額發(fā)還給本人，并終止社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
5、參保人死亡，其個(gè)人醫(yī)療賬戶余額一次性支付給法定繼承人；無人繼承的，個(gè)人醫(yī)療賬戶余額轉(zhuǎn)入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第十六條 特殊病種門診統(tǒng)籌待遇。
（一）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人患特殊病種范圍內(nèi)疾病的，可憑有關(guān)資料在市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理特殊病種登記，自核定之日起享受特殊病種門診統(tǒng)籌待遇（享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇的病種除外）。
（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人辦理了特殊病種（含兩種以上特殊病種）登記的，個(gè)人支付的門診醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)超過1000元以上的部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，社保年度累計(jì)支付限額為5000元。
第十七條 住院補(bǔ)充醫(yī)療待遇。
（一）享受待遇條件。連續(xù)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿1年以上的參保人，按規(guī)定享受住院補(bǔ)充醫(yī)療待遇。
（二）統(tǒng)籌基金支付比例。參保人因病住院，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（含特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇）后，社保年度內(nèi)個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)超過 4000元以上部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付90%。
第十八條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)支付限額（含特殊病種門診統(tǒng)籌待遇年度累計(jì)支付限額和住院補(bǔ)充醫(yī)療待遇年度累計(jì)支付限額）與連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間掛鉤。參保人連續(xù)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年以上的，年度累計(jì)支付限額分別為8萬元、10萬元、12萬元。
第十九條 本辦法實(shí)施前已辦理原綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)一次性繳費(fèi)手續(xù)的退休人員，不再按本辦法規(guī)定繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按本辦法規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)支付限額最高的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍、管理、監(jiān)督、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例、連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間及待遇調(diào)整、獎(jiǎng)懲等本辦法未作規(guī)定的，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十一條 社保年度內(nèi)用人單位及參保人個(gè)人繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)屬于統(tǒng)籌基金的部分，提取5%作為市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)期補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入的20%。
第二十二條 本辦法所稱“以上”、“滿”含本數(shù)，“以下”、“不滿”不含本數(shù)。
第二十三條 本辦法自2010年6月1日起施行。《中山市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（中府〔2000〕94號(hào)）、《關(guān)于住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（中府辦〔2002〕112號(hào)）同時(shí)廢止。