廣州市醫療保障局 廣州市財政局 廣州市衛生健康委員會關于廣州市職工社會醫療保險統籌基金支付普通門診醫療費用范圍及標準的通知
穗醫保規字〔2019〕12號
各有關單位，社會保險定點醫療機構：
為進一步完善社會醫療保險政策，減輕參保人員的醫療費用負擔，根據《廣州市社會醫療保險條例》《廣州市社會醫療保險辦法》（廣州市人民政府令第123號）的有關規定，現就社會醫療保險統籌基金支付普通門診、急診（以下統稱普通門診）醫療費用范圍及標準的有關事項通知如下：
一、職工社會醫療保險參保人員（以下簡稱參保人員）在本市享受普通門診統籌待遇應當按以下規定辦理選點手續，并到其選定的定點醫療機構門診就醫：
（一）參保人員應當在市醫療保險經辦機構指定的基層醫療機構名單中，選擇1家作為其普通門診就醫機構（以下簡稱選定基層醫療機構）。
參保人員在選定基層醫療機構后，可以在本市定點醫療機構中再選擇1家其他醫療機構作為其普通門診就醫機構（以下簡稱選定的其他醫療機構）。
參保人員在市醫療保險經辦機構指定的專科醫療機構進行相應專科門診就醫不受選點限制，指定機構名單由市醫療保險經辦機構另行公布。
（二）選定的基層醫療機構及其他醫療機構一經確定，在一個自然年度（即當年1月1日至當年12月31日）內原則上不予變更。但參保人員在年度內發生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或因定點醫療機構資格變化等情形，可到醫療保險經辦機構辦理變更手續。
（三）參保人員到非選定醫療機構或非指定的專科醫療機構就醫發生的普通門診費用，統籌基金不予支付。
二、參保人員按規定就醫發生的普通門診基本醫療費用，統籌基金按以下規定支付：
（一）在選定基層醫療機構就醫的，統籌基金的支付比例為80%；經選定基層醫療機構轉診后30日內在選定的其他醫療機構和指定專科醫療機構就醫的，支付比例為55%；未經選定基層醫療機構轉診，到選定的其他醫療機構和指定專科醫療機構就醫的，支付比例為45%；使用基本藥物發生的費用，按本市社會醫療保險相關規定執行。
（二）統籌基金每月最高支付限額為300元，每月最高支付限額當月有效，不滾存、不累計。
（三）參保人員在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統籌待遇；參保人員享受門診特定病種社會醫療保險待遇的部分，不再重復享受普通門診統籌待遇。
三、已辦理長期異地就醫的參保人員以本人職工社會醫療保險月繳費基數為基數，其中退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數，按每人每月2%及本通知第二條第（二）項原有本市就醫標準，由統籌基金包干支付普通門診統籌待遇。
四、統籌基金支付普通門診基本醫療費用，應當符合國家和省相關藥品目錄用藥范圍以及本市社會醫療保險的有關規定。具體普通門診統籌藥品目錄、診療項目目錄見相關文件規定。
五、參保人員按規定就醫發生的普通門診基本醫療費用，屬于個人支付的部分，由參保人員與定點醫療機構直接結算；屬于統籌基金支付的部分，由定點醫療機構先予記賬，每月匯總后向醫療保險經辦機構申報結算。具體結算辦法由市醫療保險經辦機構按規定的標準和方式與定點醫療機構簽訂服務協議約定。
六、市醫療保險經辦機構根據本通知規定制定具體的經辦操作指引。
七、本通知自2020年1月1日起施行，有效期5年。自本通知實施之日起，《廣州市人力資源和社會保障局 廣州市財政局 廣州市衛生局關于廣州市職工社會醫療保險統籌基金支付普通門診醫療費用范圍及標準的通知》（穗人社發〔2014〕51號）同時廢止。
廣州市醫療保障局 廣州市財政局
廣州市衛生健康委員會
2019年12月31日