《廣東省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》解讀
近日，廣東省人民政府辦公廳印發《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（粵府辦〔2022〕40號，以下簡稱《實施意見》），現就有關政策解讀如下。
一、出臺背景
黨中央、國務院高度重視人民群眾病有所醫問題，特別是困難群眾基本醫療保障工作，在發展完善全民醫保制度中，同步建立健全醫療救助制度。2020年2月，國家印發《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號），提出堅持促進公平、筑牢底線，增強對貧困群眾基礎性、兜底性保障，并要求到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。2021年10月，《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）提出，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。
二、主要內容
《實施意見》共7部分19條具體措施。第一部分是總體要求。第二部分是夯實醫療救助托底保障功能，包括明確醫療救助對象范圍、落實資助參保政策、明確救助費用保障范圍、合理確定基本救助水平、統籌完善托底保障措施。第三部分是強化三重制度互補銜接，包括確保困難群眾應保盡保、增強基本醫療保險保障功能和增強大病保險減負功能。第四部分是建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，包括強化高額醫療費用支出預警監測和著力化解因病致貧返貧風險。第五部分是積極引導慈善等社會力量參與救助保障，包括發展壯大慈善救助和鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。第六部分是規范經辦管理服務，包括加快推進一體化經辦、優化救助申請審核程序、提高綜合服務管理水平。第七部分是強化組織保障，包括加強組織領導、加強部門協同、加強基金預算管理、加強基層能力建設。主要內容如下：
（一）明確醫療救助對象范圍。對特困人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）、低保對象、最低生活保障邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口、符合《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規定的支出型困難家庭中的重病患者等困難群眾，按規定給予救助。縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。
（二）規范參保資助政策。全面落實城鄉居民基本醫療保險參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。
（三）明確救助費用保障范圍。一是救助費用主要覆蓋醫療救助對象在定點醫藥機構發生的住院和門診合規醫療費用。二是由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應符合國家和省有關基本醫保支付范圍的規定。三是結合落實醫療保障待遇清單制度，切實規范醫療救助保障范圍。
（四）合理確定基本救助水平。一是按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準，適度確定救助比例，防止泛福利化傾向。根據經濟社會發展水平、人民健康需求、醫療救助基金支撐能力，合理設定醫療救助年度救助限額。二是農村易返貧致貧人口救助水平，按鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定執行。
（五）統籌完善托底保障措施。一是按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的醫療救助對象按規定實施救助。二是加強門診救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統籌資金使用，著力減輕救助對象門診醫療費用負擔。三是經三重制度綜合保障后個人負擔仍然較重的醫療救助對象，給予傾斜救助。
（六）強化三重制度互補銜接。一是開通“綠色通道”，特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、支出型困難家庭中的重病患者等困難群眾允許中途參保。二是發揮基本醫保主體保障功能，進一步做好住院待遇保障，健全普通門診統籌制度和門診特定病種政策，提高保障水平。三是在鞏固大病保險保障功能基礎上，按照醫療保障待遇清單制度的要求，對特困人員、孤兒、低保對象等困難群眾實施傾斜支付。
（七）建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。一是健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，由各統籌地區人民政府根據實際情況，分類明確因病致貧和因病返貧監測標準。二是進一步暢通救助申請渠道，探索建立部門信息共享、數據定期更新機制，確保符合條件的醫療救助對象及時獲得救助。
（八）積極引導慈善等社會力量參與救助保障。一是鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，做好政府救助與慈善救助的有效銜接。支持互聯網公開募捐信息平臺發展，推動平臺間慈善資源共享，推行陽光救助。按照國家統一部署，結合經濟社會發展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制。二是支持工會開展職工醫療互助，發揮互助互濟功能，減輕職工因疾病和意外傷害的醫療負擔。規范互聯網平臺互助，有效防范風險，引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展，規范與基本醫保、大病保險相銜接的城市定制型商業補充醫療保險。
（九）規范經辦管理服務。一是出臺醫療救助經辦管理服務規程，規范全省醫療救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。二是各統籌地區要制定完善救助申請指引，簡化申請、審核、救助金給付流程，進一步完善基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”結算。
（十）強化組織保障。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。建立由醫療保障部門牽頭，民政、財政、衛生健康、稅務、銀保監、鄉村振興、工會等部門共同參與的工作機制，加強統籌協調。