廣東醫(yī)保明年起普通門(mén)診按人頭付費(fèi)
6日，《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于建立健全門(mén)診醫(yī)保支付方式改革的通知》（下稱(chēng)《通知》）掛網(wǎng)公布。《通知》自2026年1月1日起實(shí)施，全省實(shí)施完善普通門(mén)診按人頭付費(fèi)支付方式改革、探索開(kāi)展門(mén)診特定病種支付方式改革、完善村衛(wèi)生站門(mén)診服務(wù)等三項(xiàng)做法。
全省18個(gè)市已開(kāi)展普通門(mén)診按人頭付費(fèi)
廣東省醫(yī)保局介紹，廣東持續(xù)推進(jìn)門(mén)診醫(yī)保支付方式改革的實(shí)踐，目前，全省18個(gè)市已開(kāi)展普通門(mén)診按人頭付費(fèi)支付方式。《通知》為各市推進(jìn)門(mén)診支付方式改革提供政策依據(jù)。
《通知》要求建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相銜接機(jī)制。有條件的地區(qū)可探索推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保支付工作，其中基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由普通門(mén)診統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定支付，普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支付家庭醫(yī)生費(fèi)用，實(shí)施按人頭包干，建立激勵(lì)約束機(jī)制，結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。鼓勵(lì)支持家庭醫(yī)生承擔(dān)糖尿病、高血壓病診治和管理，探索實(shí)施按病種付費(fèi)。
《通知》還要求探索普通門(mén)診按就診人頭點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。這一探索要求在實(shí)施普通門(mén)診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算的情況下，各市醫(yī)療保障部門(mén)要根據(jù)參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際就診人次和服務(wù)類(lèi)型，引入患者年齡、就診頻次和疾病嚴(yán)重程度等調(diào)整系數(shù)，合理確定門(mén)診有效就診人頭點(diǎn)數(shù)，實(shí)施按門(mén)診就診人頭點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。
探索開(kāi)展“門(mén)特”按病組和病種分值付費(fèi)
《通知》指出，探索開(kāi)展門(mén)診特定病種支付方式改革，有條件的地區(qū)可在省醫(yī)保局制定的門(mén)診特定病種范圍內(nèi)，選取部分病種開(kāi)展按病組和病種分值付費(fèi)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按相關(guān)規(guī)定進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控管理，建立參保患者門(mén)診特定病種病歷檔案，為參保患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥服務(wù)。各市醫(yī)療保障部門(mén)要建立門(mén)診特定病種用藥管理機(jī)制，規(guī)范門(mén)診特定病種診療行為，嚴(yán)格執(zhí)行“雙通道”管理政策，加強(qiáng)門(mén)診特定病種外配處方管理，認(rèn)真落實(shí)藥品全程追溯掃碼、資料留存?zhèn)洳椤r(jià)格管理等要求，嚴(yán)厲打擊串換藥品、倒賣(mài)藥品等違法違規(guī)行為。
《通知》要求完善村衛(wèi)生站門(mén)診服務(wù)。支持已納入醫(yī)保定點(diǎn)管理的村衛(wèi)生站作為普通門(mén)診選點(diǎn)，合理分配村衛(wèi)生站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，支持村衛(wèi)生站的健康發(fā)展。鼓勵(lì)村衛(wèi)生站開(kāi)展高血壓、糖尿病等基層參保群眾需求較多的門(mén)診特定病種服務(wù)，鼓勵(lì)村衛(wèi)生站工作人員積極加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，促進(jìn)分級(jí)診療。